Обсуждение

Дискуссия

ЗДРАВООХРАНЕНИЕ

Отчеты
Показатели
Специалисты
Учреждения

ИНФОРМАЦИЯ

Библиотека
Диагностика
Кардиоцентр
Новости
Ссылки
Фотографии

НАУКА

Аспирантура
Направление
Исследования
Школа

ОБРАЗОВАНИЕ

Дискуссия
Конференции
Лекции
Последипломное
Рекомендации
Справочник

О сайте

"Определить - значит ограничить"
О.Уайльд

"Для восстановления синусового ритма при фибрилляции предсердий более 48 ч предпочтительнее кардиоверсия с предварительной чреспищеводной эхокардиографией для оценки наличия тромбов в левом предсердии".

	По данным многоцентрового рандомизированного проспективного исследования ACUTE частота тромбоэмболий при использовании чреспищеводной эхокардиографии была не выше традиционного подхода - 0,8% vs. 0,5% (p=0,50). В то же время снизился риск геморрагических событий (2,9% vs. 5,5%, p=0,03) и уменьшилось время до кардиоверсии (3,0 vs. 30,6 дней, p<0,001) (Klein AL, et al. N Engl J Med. 2001;344:1411-20). В настоящее время отсутствуют рандомизированные исследования по оценке длительной антикоагуляции с целью предупреждения тромбоэмболий перед кардиоверсией. Тромбоэмболии после кардиоверсии могут быть обусловлены не проблемами визуализации тромбов, а снижением сократимости предсердий после любого вида кардиоверсии, включая спонтанную ("оглушенные предсердия").

	Отсутствие тромбов и спонтанного эхоконтрастирования в ушке левого предсердия не исключает тромбоэмболий после кардиоверсии (в период от 2 ч до 7 сут) (Black IW, et al. Circulation. 1994;89:2509-13). Согласно мета-анализу семи исследований с применением чреспищеводной эхокардиографии без предварительной длительной антикоагуляции риск тромбоэмболий был достоверно выше, чем при традиционном ведении (1,34% vs 0,33%, p=0,04), в то же время не было различий частоты тромбоэмболий в группах с чреспищеводной эхокардиографией и контрольной без антикоагуляции (2,0%, p=0,26) (Moreyra E, et al. Am Heart J. 1995;129:71-5). В описанном выше исследовании ACUTE в группе чреспищеводной эхокардиографии смертность оказалась в 2,4 раза выше при близком к достоверной границе уровне статистической ошибки (p=0,06). Проведение чреспищеводной эхокардиографии требует предварительной фиброэзофагоскопии, что может вызывать дискомфорт у пациента, а также требует инфузции нефракционированного гепарина с поддержанием АЧТВ в 1,5-2 раза выше исходного. Как показывает практика, нередко встречаются ошибки при оценке тромбов в ушке левого предсердия и, соответственно, возможно повышение риска тромбоэмболии. В современных рекомендациях ACC/AHA/ESC (2011) традиционный подход с 3-недельной профилактической антикоагуляцией перед кардиоверсией расценен как более предпочтительный (класс I), чем альтернативный подход с применением чреспищеводной эхокардиографии (класс IIa).

	Применение 3-недельной антикоагуляции перед кардиоверсией в случаях фибрилляции предсердий продолжительностью более 48 ч является наиболее изученным и распространенным методом профилактики тромбоэмболий. Проведение чреспищеводной эхокардиографии для оценки наличия тромбов в левом предсердии может ускорить проведение кардиоверсии и снизить риск геморрагий, в то же время такой подход не исключает развития тромбоэмболий и меньше изучен.

"Пациентам со стабильной стенокардией показана реваскуляризация".

	По данным мета-анализа 17 рандомизированных исследований у пациентов после ЧКВ общая смертность уменьшилась на 20% по сравнению с медикаментозным лечением при наблюдении в среднем около 5 лет (1-10 лет) (Schomig A, et al, 2008). Коронарное шунтирование при стенозе левой главной коронарной артерии снизило смертность на 66% по сравнению с медикаментозным лечением, согласно мета-анализу S.Yusuf и соавт. (1994). Преимущество коронарного шунтирования при стенозе левой главной коронарной артерии показано для бессимптомных форм хронической ИБС (CASS Registry).

	В исследованиях COURAGE и BARI 2D реваскуляризация не повысила выживаемость, по сравнению с адекватным медикаментозным лечением, хотя эти исследования не были разработаны специально для выяснения обсуждаемой проблемы. В двух мета-анализах не было выявлено преимуществ чрескожного коронарного вмешательства по влиянию на смертность и риск инфаркта миокарда по сравнению с медикаментозным лечением (Katritsis DG, Ioannidis JP, 2005; Trikalinos TA, et al, 2009). В описанном выше мета-анализе А.Schomig (2008) при уменьшении общей смерности не снизилась сердечная смертность и риск инфаркта миокарда.

	У пациентов со стабильной стенокардий адекватное медикаментозное лечение столь же эффективно влияет на риск инфаркта миокарда и смертность, как и реваскуляризация, исключая случаи стеноза левой главной коронарной артерии, когда результаты коронарного шунтирования значительно лучше.

"У пациентов с диабетом 2 типа необходимо активно добиваться нормального уровня".

	Клинические исследования и эпидемиологические данные поддерживают необходимость снижения гликемии для уменьшения долгосрочного риска микрососудистых и неврологических осложнений (ADA/EASD, 2008; UKPDS; Kumamoto study). 10-летниее наблюдение за пациентами в исследовании UKPDS продемонстрировало снижение риска инфаркта миокарда и общей смертности в группе интенсивной терапии (Holman RR, et al, 2008).

	В трех крупных исследованиях исследованиях (ACCORD, ADVANCE и VADT) и по данным мета-анализов не было достигнуто снижения риска сердечно-сосудистых событий и смертности у пациентов с интенсивным контролем гликемии (Cochrane Reviews, 2011; Boussageon R, et al, 2011). При интенсивном лечении повышается риск гипогликемии и смертность, особенно при высоком исходном уровне гликированного гемоглобина, быстром его снижении после начала лечения, наличии сосудистого заболевания (ACCORD, ADVANCE, VADT). У пациентов с множественными коморбидными заболеваниями и ожидаемой продолжительностью жизни менее 5 лет эффективность интенсивной антигипергликемической терапии существенно снижается, по сравнению с умеренным контролем (Huang ES, et al, 2008). Интенсивный контроль гликемии у пациентов с диабетом 2 типа не снижает общую смертность, а данных рандомизированных исследований недостаточно для оценки влияния на частоту сердено-сосудистых событий и микрососудистые осложнения, согласно мета-анализу (Bianca H, et al. 2011). При этом на 30% возрастает риск тяжелой гипогликемии.

	У пациентов с малым числом коморбидных состояний и длительной ожидаемой продолжительность жизни целесообразна интенсивная антигипергликемическая терапия с целью достижения нормального уровня глюкозы в плазме, несмотря на повышенный риск гипогликемии.

"Амиодарон нежелательно использовать при сердечной недостаточности".

	Согласно рекомендациям ВНОК по хронической сердечной недостаточности (2009) "у пациентов с желудочковыми аритмиями на фоне хронической сердечной недостаточностью III–IV ФК применение амиодарона ассоциируется с достоверным ухудшением прогноза, поэтому его использование в этих случаях противопоказано (уровень доказанности А)". В исследованиях CHF–STAT, EMIAT и SCD-HeFT применение амиодарона не изменило общую смертность у пациентов с сердечной недостаточностью и/или дисфункцией левого желудочка.

	В исследовании GESICA у пациентов с выраженной сердечной недостаточностью амиодарон снизил на 28% общую смертность (Doval H, et al, 1994). В мета–анализах рандомизированных исследований применения амиодарона при сердечной недостаточности показано снижение общей смертности на 20–25% (Sim I, et al, 1997; Piepoli M, et al, 1998). В исследовании AMIOVIRT у пациентов с неишемической дилатационной кардиомиопатией и неустойчивой желудочковой тахикардией лечение амиодароном или с помощью имплантируемого кардиовертера-дефибриллятора достоверно не отличалось по влиянию на смертность и качество жизни. Вывод о противопоказаниях амиодарона для лечения желудочковых аритмии при выраженной сердечной недостаточности в рекомендациях ВНОК основан на анализе подгруппы пациентов с III ФК в исследовании SCD-HeFT, которым препарат назначали независимо от наличия аритмии. Пациенты с фибрилляцией предсердий составили 14-17%, а с неустойчивой желудочковой тахикардией - 21-25% (Bardy GH, et al, 2005). В международных рекомендациях по сердечной недостаточности и фибрилляции предсердий амиодарон рассматривается как эффективный и достаточно безопасный препарат для профилактики фибрилляции предсердий и устойчивых желудочковых тахикардий (ESC, 2008; ACCF/AHA, 2009; ACC/AHA/ESC, 2011).

	Амиодарон может быть использован для лечения фибрилляции предсердий и желудочковых тахиаритмий у пациентов с сердечной недостаточностью, в то же время препарат недостаточно эффективен для первичной профилактики смертности.

"Инвазивное лечение инфаркта миокарда с подъемом ST эффективнее тромболизиса".

	По данным мета-анализа 23 исследований первичное чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) лучше чем тромболизис снижает смертность (7% vs 9%; p=0,0002) и риск нефатальных повторных инфарктов миокарда (3% vs 7%; p<0,0001) через 4-6 недель. Различия в исходах сохранялись через 6-18 месяцев и не зависели от типа использованного тромболитика (Keeley EC, et al. Lancet 2003;361:13-20). В 5-летнем исследовании SWEDES после ЧКВ по сравнению с тромболизисом риск смерти или повторных инфарктов миокарда был ниже на 46%, а сердечная смертность была ниже на 84% (Mikael A, et al, 2010). По результатам исследования SCHOCK тромболизис снизил на 38% годовую смертность у пациентов с инфарктом миокарда и шоком. В то же время эффективность ЧКВ в этом исследовании была выше - относительно стабилизирующего гемодинамику лечения выживаемость через 6 лет в повысилась абсолютно на 13% и относительно на 67% (French JK, et al, 2003; Hochman JS, et al, 2006). Согласно европейским рекомендациям ЧКВ показано пациентам с инфарктом миокарда и стойким подъемом ST в период до 12 ч от начала симптомов и как можно скорее в случае неэффективного тромболизиса. Если проведен успешный тромболизис в период до 24 ч целесообразно выполнить коронарную ангиографию и решить вопрос о необходимости ЧКВ (ESC, 2010). ЧКВ предпочтительнее, если выполняется опытной командой в максимально короткий период после контакта с медиком. Время от контакта до раздувания баллона должно быть не более 120 мин, а у пациентов поступивших рано (до 2 ч), с большим инфарктом миокарда и низким риском кровотечения - не более 90 мин. В случаях шока и при противопоказаний к тромболизису ЧКВ проводится вне зависимости от времени задержки вмешательства (ESC, 2008). В отечественных рекомендациях отмечено, что инвазивная стратегия предпочтительнее, если имеются опытный исследователь (>75 первичных ЧКВ в год), время от контакта с медиком до раздувания баллона <90 мин, имеются тяжелые осложнения, тромболизис противопоказан, длительность симптомов >3 ч, есть сомнения в диагнозе инфаркта миокарда или предполагается отличный от тромботической окклюзии механизм прекращения кровотока по коронарной артерии (ВНОК, 2007).

	Во многих проспективных исследованиях и регистрах (CAPTIM, WEST, PRAGUE-2, VIENNA) было показано, что после (догоспитального) тромболизиса в первые 2-3 ч краткосрочная и долгосрочная смертность ниже или не отличается от таковой после ЧКВ. По данным анализа объединенных исследований CAPTIM и WEST годовая летальность после догоспитального тромболизиса, проведенного до 2 ч от начала болей, была ниже на 57%, по сравнению с пациентами после ЧКВ. Позднее 2 ч от начала болей смертность в группах медикаментозной и инвазивной реперфузии достоверно не отличалась (Westerhout CM, et al, 2011). В проспективном исследовании 73 бельгийских госпиталей только в группе пациентов с высоким риском летальность после ЧКВ была ниже, чем после тромболизиса (Claeys MJ, et al. 2010). В 5-летнем шведском исследовании SWEDES исходы после догоспитального тромболизиса и ЧКВ были практически одинаковыми (Mikael A, et al, 2010). После медикаментозной или инвазивной реперфузии смертность в течение 3 лет не отличалась в группе низкого риска (ЧКВ, 8%; фибринолиз, 6%; P=0,11), а в группе высокого риска смертность после ангиопластики была ниже (25% vs 36%; P=0,02) в исследовании DANAMI-2 (Thune JJ, et al, 2005). Медикаментозное лечение дешевле инвазивного, зато последнее выгоднее для лечебного учреждения. Согласно американским рекомендациям тромболизис предпочтительнее ЧКВ в ранний период (до 3 ч от появления симптомов) и задержке инвазивного лечения более 90 мин от контакта с медиком (AHA/ACC, 2004). В российских рекомендациях указано, что тромболизис не уступает по эффективности ЧКВ, если больной госпитализирован в первые 3 часа, ЧКВ не может быть проведено в течение 90 мин после первого контакта с медицинским персоналом, а также когда ожидаемое время задержки между возможным началом тромболизиса и первым раздуванием баллона >60 мин (ВНОК, 2007).

	У пациентов с инфарктом миокарда и подъемом ST тромболизис (предпочтительнее догоспитальный) в период до 3 ч от начала болей снижает раннюю и отдаленную летальность так же эффективно, как и первичная ангиопластика. После тромболизиса целесообразно в течение суток выявить оставшееся сужение коронарных артерий и провести ЧКВ для предупреждения повторных инфарктов миокарда. В период >3 ч от начала болей, у пациентов высокого риска, особенно с кардиогенным шоком, инвазивная реперфузия более эффективна, чем тромболизис.

"Оригинальный клопидогрел лучше предупреждает тромбозы, чем дженерики".

	Эффективность и качество оригинального клопидогрела проверены в течение десяти лет его использования. Дженерические препараты клопидогрела могут различаться по количеству действующей субстанции (в том числе и за рамками допустимых 95-105%), наличию технологических примесей, растворимости, стабильности форм (Gomez Y, et al, 2004). Дезагрегирующий эффект безилата и гидросульфида клопидогрела может отличаться у одного и того же пациента (Neubauer H, et al, 2009). Во многих странах оригинальные препараты применяются значительно чаще джереников, например в Италии - 93% препаратов являются оригинальными, в Испании - 88%, во Франции - 83% (EGA Internal Survey, 2007). Комитет по лекарственным продуктам для человека Европейского агенства (CHMP) рекомендовал отозвать все партии восьми дженерических форм клопидогрела, которые были произведены компанией Glochem Industries Ltd на фабрике в Visakhapatnam (Индия) - Clopidogrel A1 Pharma, Clopidogrel Acino, Clopidogrel Acino Pharma, Clopidogrel Acino Pharma GmbH, Clopidogrel Hexal, Clopidogrel Ratiopharm, Clopidogrel Ratiopharm GmbH и Clopidogrel Sandoz. Основанием послужило несоответствие производства действующего вещества требованиям GMP, выявленные инспекцией (25 марта 2010, EMA/179606/2010).

	По определению Европейского агенства по лекарствам (EMA) "дженерическое лекарство содержит то же количество активной субстанции, как и референтное лекарство. Дженерики и референтное лекарство используются в одинаковых дозах для лечения тех же болезней и они одинаково безопасны и эффективны" (Doc. Ref. EMEA/393905/2006). По определению американской Администрации по пищевым продуктам и лекарствам (FDA) "дженерики идентичны оригинальным препаратам по дозе, форме, безопасности, силе, пути назначения, качеству, эффективности и цели использования". В мета-анализе 38 клинических исследований по сравнению дженерических и оригинальных препаратов для лечения сердечно-сосудистых заболеваний эффективность дженериков была не ниже, чем оригинальных лекарств (Kesselheim AS, et al, 2008). Европейское медицинское агенство с 2008 года одобрило 26 дженериков клопидогрела (в форме солей безилата, гидрохлорида, гидросульфида) для лечения острых коронарных синдромов и инфаркта миокарда, наряду с оригинальным бисульфатом клопидогрела, патентная защита которого заканчивается в ноябре 2011 года (http://www.ema.europa.eu). Правительство большинства стран поддерживает использование дженериков и доля последних постоянно увеличивается. В Соединенных Штатах Америки 63% лекарственных препаратов составляют дженерики, а в странах Евросоюза - 42% (в Нидерландах - 50%, в Германии - 54%, в Великобритании - 65%) (FDA, 2009; EGA, 2007). Всемирная организация здравоохранения продвигает препараты-дженерики и выступает против создания барьеров для производства и международной торговли препаратами-дженериками (Маргарет Чен, ВОЗ, 2011). Отзыв некоторых партий лекарственных средств в связи с нарушением технологии производства - обычная практика контролирующих органов, - имел место почти у всех производетелей лекарств, включая крупнейшие фармацевтические компании. Во всех современных рекомендациях по лечению стенокардии, острых коронарным синдромов, инфаркта миокарда в качестве дезагреганта указано действующее вещество клопидогрел. В исследованиях показана идентичность дезагрегантного и клинического эффектов оригинального и дженерических форм клопидогрела у добровольцев, пациентов с ишемической болезнью сердца, после коронарного шунтирования и стентирования (ACCEL-GENERIC Study, 2010; ЗЕВС, 2008; Осиев А.Г. и др., 2010). Цена на дженерики клопидогрела значительно ниже. По данным аптек г.Иркутска 28-30 таблеток дженерика клопидогрела стоят от 280 до 1030 руб, а 28 таблеток оригинального плавикса - от 2850 до 3400 руб. История всех оригинальных лекарственных препаратов заканчивается вытеснением последних более дешевыми дженериками - аспирин, парацетамол, фуросемид, индапамид, бисопролол, симвастатин, аторвастатин, эналаприл, рамиприл, лозартан, амоксициллина клавуланат, ципрофлоксацин, ...

	Дженерики клопидогрела, произведенные в соответствии с международными стандартами качества (одобренные Европейским агенством по лекарствам), существенно дешевле и могут использоваться для лечения острых и хронических форм ишемической болезни сердца, включая инвазивные вмешательства, наряду с оригинальным препаратом.

"Статины целесообразно назначать для первичной профилактики сосудистых заболеваний".

	Применение статинов для первичной профилактики сосудистых заболеваний показано пациентам с холестерином липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП)>3,4 ммоль/л, имеющими 2 и более факторов риска или эквиалент ИБС (диабет, болезнь периферических артерий, симптомный стеноз а. carotis, аневризма брюшной аорты) и 10-летний риск сосудистых событий >10% по Фремингемской шкале (Adult Treatment Panel III, 2004). Применение статинов для первичной профилактики показано пациентам с риском фатальных сосудистых событий >5% по шкале SCORE при уровне общего холестерина >=5 или ХС ЛПНП >=3 ммоль/л, а также пациентам с уровнем общего холестерина >=8 или ХС ЛПНП >=6 ммоль/л, независимо от оценки по шкале SCORE (ESC, 2007, ВНОК, 2009). Среди пациентов с ХС ЛПНП<3,4 ммоль/л и высоким уровнем С-реактивного белка (>2 мг/л) прием 20 мг розувастатина в течение двух лет наблюдения привел к снижению риска инфарктов, инсультов и смерти на 50%, а у пациентов старше 65 лет - на 43% (JUPITER). Прием статинов пациентами с факторами риска сосудистых заболеваний привел к снижению смертности на 17%, а всех событий - на 30% в мета-анализе 14 исследований (Cochrane Database, 2011). US Food and Drug Administration включило в показания к розувастатину первичную профилактику сердечно-сосудистых заболеваний при высоком уровне С-реактивного белка. Симвастатин в дозе 40 мг снизил частоту больших сосудистых событий на 23% у пациентов высокого риска в течение 5 лет исследования. Эффект статинов сохранялся еще, по-крайней мере, пять лет после прекращения лечения (HPS, 2011).

	По данным мета-анализа жестко отобранных 11 рандомизированных проспективных исследований у пациентов высокого риска без ИБС в анамнезе статины не снизили общую смертность за 4 года лечения (Ray KK, et al, 2010). Во многие исследования по первичной профилактике включали пациентов уже имеющих заболевания сосудов, при которых эффект статинов не вызывает сомнений (Cochrane Database, 2011; Ray KK, et al, 2010). Результаты исследования JUPITER считаются недостаточно убедительными, т.к. исследование было закончено досрочно (1,9 года против планируемых 4 лет), не было различий в сердечно-сосудистой смертности при значительном снижении риска инфарктов и инсультов, не были включены пациенты с низким С-реактивным белком, исследователи были экономически весьма заинтересованы в положительном результате. Повторный анализ данных исследования JUPITER с использованием баесовских методов, учитывающих результаты других исследований, значительно уменьшил величину положительного эффекта - снижение смертности с 20% до 8%, сердечно-сосудистых событий с 47% до 13%, инфаркта миокарда с 54% до 27%, а число пациентов, которых необходимо пролечить для предупреждения одного события, увеличилось со 119 до 434 (Kaul S, et al, 2010). Для решения о назначении розувастатина для первичной профилактики небходимо наличие высокого уровня С-реактивного белка. Крупное исследование Heart Protection Study (69 госпиталей, 20536 человек) не подтвердило гипотезу о связи уровня С-реактивного белка и пользы от терапии статинами (Heart Protection Study, 2011). Генетические исследования свидетельствуют, что С-реактивный белок не может быть существенным фактором риска ИБС (CRPC, 2011). Прием статинов для первичной профилактики у пациентов с ХС ЛПНП>3,4 ммоль/л может быть экономически целесообразен в США лишь при цене таблетки ниже 0,1$, а таблетка крестора стоит 75 руб, мертенила - 40 руб (Pletcher MJ, et al, 2009). Первичная профилактика у взрослых без сосудистых заболеваний в анамнезе с низким риском экономически нецелесообразна, даже несмотря на низкую стоимость дженериков (Greving JP, et al, 2011). European Medicines Agency включило в показания к розувастатину первичную профилактику сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов с высоким риском первого сердечно-сосудистого события. В инструкциям к препаратам розувастатина, распространяемым в РФ, не указана первичная профилактика сердечно-сосудистых заболеваний в качестве показания.

	Длительная первичная профилактика сердечно-сосудистых заболеваний статинами может быть целесообразна при высоком риске сосудистых катастроф и уровне ХС ЛПНП >3,4 ммоль/л или при уровне ХС ЛПНП >6 ммоль/л в случае выбора недорогих форм статинов.

"При тиреотоксической фибрилляции предсердий необходимо назначить варфарин".

	В проспективном контролируемом исследовании 480 пациентов в течение года гипертиреоз ассоциировался с повышением риска ишемического инсульта в 3,5 раза, а собственно персистирующая фибрилляция предсердий (ФП) - в 13 раз (Siu CW, et al, 2009). Целесообразно назначить оральные антикоагулянты, по крайней мере, до достижения эутиреоидного состояния (ACC/AHA/ESC, 2006). В отечественных рекомендациях по фибрилляции предсердий тиреотоксикоз является основанием для назначения оральных антикоагулянтнов (ВНОК, 2005). У больных с ФП, связанной с тиреотоксикозом, для профилактики тромбоэмболии следует использовать пероральные антикоагулянты (МНО 2-3), как рекомендовано больным с другими факторами риска развития инсульта (ВНОА, 2009).

	Ранние исследования, свидетельствовавшие о повышенном риске тромбоэмболий при тиреотоксической ФП, не имели контрольных групп и выводы недостаточно корректны (Petersen P, 1990). В ретроспективном контролируемом исследовании 610 пациентов с тиреотоксикозом, наличие ФП не являлось независимым фактором риска инсульта (Petersen P, Hansen JM, 1988). Назначение оральных антикоагулянтов должно основываться на доказанных факторах выского риска, в частности отобранных в критериях CHADS2. Тиреотоксиокоз отнесен к факторам с недостаточной доказательной базой или слабым и не должен учитываться при определении показаний к антикоагулянтам (ACCP, 2008). Подбор адекватной дозы антикоагулянтов сложнее. Например, гипертиреоз может увеличить клиренс К–зависимых факторов свертывания крови и, соответственно, повысить риск кровотечений при лечении оральными антикоагулянтами (Parmar MS, 2005; Akin F, et al, 2008).

	При тиреотоксической ФП осторожное назначение оральных антикоагулянтов до достижения состояния эутиреоза может быть оправдано, особенно при наличии дополнительных факторов риска тромбоэмболий.

"Ингибиторы протонной помпы нельзя назначать с клопидогрелем, поскольку значительно снижается противотромботический эффект".

	Омепразол на 30% снизил индекс реактивности тромбоцитов через семь дней приема вместе с клопидогрелем в исследовании OCLA (Gilard M, et al, 2008). В ретроспективном когортном исследовании 8205 пациентов из 127 госпиталей в течение двух лет у пациентов, принимавших клопидогрел вместе с ингибиторами протонной помпы (ИПП), была выше частота госпитализаций и реваскуляризаций, но смерность достоверно не отличалась (Ho PM, et al, 2009). В проспективном наблюдательном исследовании в течение года после чрескожного коронарного вмешательства с установкой стентов с лекарственным покрытием у пациентов, принимавших ИПП, были выше риск сердечных событий (14% vs 8%, p=0,008) и общая смертность (4% vs 2%, p=0,02) (Michael AG, et al, 2010). В ретропспективном исследовании у пациентов после инфаркта миокарда или стентирования в случае одновременного приема ИПП и клопидогрела риск госпитализаций с инфарктом миокарда или стентирования были выше на 64%, чем у пациентов без ИПП. В случае использования пантопразола риск повысился на 91% (Stockl KM, et al, 2011). Наблюдательные исследования и одно рандомизированное исследование показали неустойчивое влияние на сердечно-сосудистые события сочетанного применения тиенопиридинов и ИПП. Клинически значимое взаимодействие не может быть исключено (ACCF/ACG/AHA, 2010). Европейской агенство по лекарствам не рекомендовало использовать клопидогрел вместе с ИПП, кроме абсолютно необходимых ситуаций (EMA, 29.05.2009). Американская администрация по лекарствам и пищевым продуктам предупредила о снижении противотромботической активности клопидогрела при сочетании с ИПП (FDA, 17.11.2009). Рутинное применение ИПП или блокаторов Н2-рецепторов не рекомендуется у пациентов с низким риском гастроинтестинальных кровотечений... Клиническое решение о сочетанном использовании ИПП и тиенопиридинов должно учитывать риски, как сердечно-сосудистых, так и гастроинтестинальных осложнений (ACCF/ACG/AHA, 2010).

	По данным рандомизированного исследования COGENT, омепразол не изменил выживаемость и риск сердечно-сосудистых событий у пациентов после инфаркта миокарда с подъемом и без подъема сегмента ST (Bhatt DL, et al, 2010). Снижение антитромбоцитарной активности клопидогрела при совместном назначении с омепразолом к 15 дню не отличалось от группы плацебо в исследовании PRINCIPLE-TIMI (O'Donoghue ML, et al, 2009). В крупном исследовании TRITON-TIMI 38, включавшем 4529 пациентов, прием ИПП (в большинстве омепразол) не увеличил риска инфаркта миокарда, инсульта и сердечно-сосудистой смертности. Использование ИПП у пациентов после инфаркта миокарда во французском регистре FAST-MI не повлияло на риск сосудистых событий и смертность, независимо от CYP2C19 генотипа (Simon T, et al, 2011). Эксперты Американского колледжа гастроэнтерологов и Американской ассоциации сердца в 2008 году рекомендовали назначать ИПП пациентам, принимающим клопидогрел вместе с аспирином, или имеющими дополнительные факторы риска желудочно-кишечных язв. В европейских рекомендациях по острому коронарному синдрому без подъема ST подчеркнуто "в настоящее время нет убедительных клинических доказательств, что совместное назначение клопидогрела и ИПП повышает риск ишемических событий". "ИПП (лучше не омепразол) в комбинации с двойной терапией дезагрегантами показаны пациентам с анамнезом гастроинтестинальных кровотечений или пептической язвы, и целесообразны при наличии других факторов риска (инфекция Helicobacter pylori, возраст >=65 лет, дополнительный прием антикоагулянтов или кортикостероидов)" (ESC, 2011).

	ИПП могут снизить противотромботический эффект клопидогрела, поэтому назначение ИПП целесообразно только при высоком риске гастроинтестинальных кровотечений. Данных о предпочтительности того или иного ИПП в настоящее время недостаточно.

"Фибрин-специфические тромболитики предпочтительнее стрептокиназы".

	В исследовании GUSTO-I альтеплаза с ускоренным введением (за 90 мин) и немедленным началом инфузии гепарина снизила летальность (10 случаев из 1000 введений) по сравнению со стрептокиназой. В исследовании TIMI-4 проходимость инфаркт-связанных коронарных артерий была лучше после введения альтеплазы, по сравнению со стрептокиназой. Введение стрептокиназы может сопровождаться артериальной гипотензией, а повторное введение препарата неэффективно. В рекомендациях Европейского общества кардиологов и ACCP отмечна предпочтительность фибрин-специфических тромболитиков (альтеплаза, ретеплаза, тенектеплаза).

	В крупных исследованиях GISSI-2, ISIS-3, INJECT и ISG летальность достоверно не отличалась при использовании разных тромболитиков, включая медленный режим введения альтеплазы с последующим подкожным гепарином. При введении альтеплазы повышается риск геморрагических инсультов (3 случая на 1000 введений), часто фатальных (GUSTO-I). В рекомендациях российского и американских кардиологических обществ не было сделано заключения о предпочтительности фибрин-специфических тромболитиков. Стрептокиназа входит в список жизненно необходимых препаратов Всемирной организации здравоохранения (2009). Стрептокиназа значительно дешевле альтеплазы (примерно 6000-7000 против 45000-50000 рублей).

	Фибрин-специфические тромболитики возможно немного снижают летальность, по сравнению со стрептокиназой (при раннем введении у пациентов с обширным передним инфарктом миокарда), но увеличивают риск геморрагических инсультов и значительно дороже. Для широкого применения в условиях ограниченного финансирования предпочтительнее стрептокиназа ввиду лучшего соотношения эффективность/стоимость.

"Не следует снижать гликемию в остром периоде инфаркта миокарда".

	Среди пациентов, которым проводилась интенсивная инсулинотерапия в период острого инфаркта миокарда, не было выявлено снижения смертности в течение 3 мес, 6 мес и 2 лет наблюдения в исследованиях DIGAMI-2 и HI-5. Интенсивная инсулинотерапия повышает риск гипогликемических состояний, которые ассоциируются с повышением госпитальной летальности.

	В исследовании HI-5 при инфузии инсулина значительно снизилась частота сердечной недостаточности (13% vs 23%, p=0,04) и повторного инфаркта миокарда (2% vs 6%, p=0,05) через 3 мес. В исследовании DIGAMI-2 между сравниваемыми группами (инфузия инсулина+подкожный инсулин, инфузия инсулина+обычное лечение и обычное лечение) не было различий в уровне контроля гликемии, а в первой группе даже не достигли целевого уровня гликемии натощак. Европейское общество кардиологов (2008): "целесообразно поддерживать уровень гликемии в нормальном диапазоне у пациентов с диабетом. Предлагается целевой уровень глюкемии 5,0-7,8 ммоль/л." Американское общество сердца (2008): "целесобразен интенсивный контроль глюкозы при значительной гипергликемии (>10 ммоль/л) независимо от анамнеза диабета... До получения более надежных результатов исследований разумно добиваться нормогликемии (5,0-7,8 ммоль/л) пока возможно избегать гипогликемии." Нормализация гликемии (<6,1 ммоль/л) сразу после госпитализации пациентов с острым инфарктом миокарда повышает выживаемость в 2-13 раз в зависимости от выраженности гипергликемии. Чем выше повышение глюкозы в плазме, тем больше эффект нормализации показателя (Kosiborod M, et al, 2009). Только спонтанная, но не лекарственная гипогликемия ассоциируется с повышением летальности пациентов с острым инфарктом миокарда (Kosiborod M, et al, 2009).

	При повышенной гликемии >10 ммоль/л и, возможно, при более низком уровне гипергликемии, показана инфузия инсулина с достижением уровня глюкозы в венозной плазме 5,0-7,8 ммоль/л.

"Атенолол противопоказан для лечения артериальной гипертензии при беременности".

	В плацебо-контролируемом исследовании у женщин, получавших атенолол в конце первого триместра беременности, выявлен повышенный риск (в 17 раз) задержки развития плода (Butters L, et al, 1990). Задержка развития плода показана в ретроспективных исследованиях при сравнении с другими антигипертензивными препаратами, сильнее выраженная при большей длительности лечения. FDA присвоило препарату категорию D, Американское общество акушеров и гинекологов не рекомендовало применять атенолол при беременности (ACOG, 2001).

	В работе L.Butters лишь 15 женщин получали атенолол, а методика исследования была несовершенной (Butters L, et al, 1990). В плацебо-контролируемом исследовании 120 беременных не было выявлено неагативного влияния атенолола, назначенного в последнем триместре, на развитие ребенка через год наблюдения, более того, атенолол предупреждал респираторный дистресс-синдром (Reynolds B, et al, 1984). Снижение АД различными препаратами может уменьшить плацентарный кровоток и замедлить рост плода (Dadelszen P, et al, 2000). Европейское общество кардиологов и Европейское общество по гипертензии не ограничили применение атенолола при артериальной гипертензии у беременных (ESC, 2003, ESH, 2004). В австралийской классификации препаратов атенолол, наряду с другими бета-адреноблокаторами, отнесен к категории С (TGA, 2005).

	Способность атенолола замедлять развитие плода основана на ненадежных исследованиях. Целесообразно ограничить применение атенолола для снижения АД в первом триместре без дополнительных показаний.