Хроническая сердечная недостаточность

Определение

Клинический синдром, вызванный структурными или функциональными сердечными расстройствами, которые нарушают способность желудочка к наполнению или выбросу крови (ACC/AHA, 2009).

Патогенез

Нарушение сердечной функции - легочного капиллярного давления, альвеоло-капиллярной диффузии газов.
Нарушение периферического кровотока почек, мышц.
Активация нейроэндокринной системы - катехоламины, ангиотензин 2, альдостерон, натрийуретические пептиды.

Диагностика клиническая

Утомляемость.
Одышка.
Кашель.
Обморок.
Сердцебиение.
Ортопноэ.
Цианоз.
Влажные хрипы в легких.
Гепатомегалия.
Отеки ног.

Причины симметричных отеков ног

Правожелудочковая недостаточность (болезни сердца, легких, ТЭЛА).
Гипопротеинемия (нарушение питания, энтеропатии, печеночная недостаточность, нефротический синдром).
Нефропатии.
Тромбозы, сдавление в системе нижней полой вены.
Цирроз печени.
Длительное пребывание в вертикальном положении.
Беременность.
Идиопатические отеки женщин.

Причины смерти пациентов с сердечной недостаточностью

Christopher MO, et al. American Heart Journal. 2010;159:841-9.

Диагностика лабораторная

Эхокардиография: сократимость (ФВ <40%), расслабление.
Электрокардиография: перенесенный инфаркт миокарда, аритмии.
Рентгенография грудной клетки: застой в легких.
Мозговой натрийуретический пептид.

Оценка фракции выброса левого желудочка по Симпсону

Мозговой натрийуретический пептид (ESC,2008)

Показатель	Вероятность сердечной недостаточности
Показатель	низкая	неопределенная	высокая
BNP	<100 пг/мл	100-400 пг/мл	>400 пг/мл
NT-proBNP	<400 пг/мл	400-2000 пг/мл	>2000 пг/мл

Cокращения: BNP - мозговой натрийуретический пептид, NT-proBNP - N-концевой предшественник BNP.

Причины повышения мозгового натрийуретического пептида

Гипертрофия левого желудочка.
Ишемия миокарда.
Перегрузка правого желудочка.
Тахикардия.
Гипоксемия.
Инфекции.
Пожилой возраст.
Почечная недостаточность.
Цирроз печени.

Нормы эхокардиографических показателей (ASE/ESE,2005; ACCF/AHA, 2010; EAE, 2010)

Показатель	Женщины	Мужчины
КДР ЛЖ, см	<=5,3	<=5,9
КДО ЛЖ, мл	<=104	<=155
КДО ЛЖ, мл/м2	<=75
ТМЖП, см	<=0,9	<=1,0
ТЗС ЛЖ, см	<=0,9	<=1,0
Масса ЛЖ, г	<=162	<=224
Масса ЛЖ, г/м2	<=95	<=115
ФВ ЛЖ, %	>=55
ЛП диаметр, см	<=3,8	<=4,0
Объем ЛП, мл	<=52	<=58
Объем ЛП, мл/м2	<=28
ПП малая ось, см	<=4,5
ПЖ диаметр, см	<=3,3
Нижняя полая вена, см	<=1,7
Корень аорты, см	<=4,1	<=4,3
Восходящая аорта, см	<=3,6
Нисходящая аорта, средняя часть, см	<=2,9	<=3,3
Диафрагмальная часть аорты, см	<=2,8	<=3,1
Надчревный отдел брюшной аорты, см	<=2,6	<=3,1
Супраренальный отдел брюшной аорты, см	<=2,1	<=2,5
Инфраренальный отдел брюшной аорты, см	<=2,1	<=2,4

Cокращения: КДР - конечно-диастолический размер, КДО - конечно-диастолический объем,
ЛЖ - левый желудочек, ЛП - левое предсердие, ПП - правое предсердие, ПЖ - правый желудочек,
ФВ - фракция выброса, ТМЗС - толщина миокарда задней стенки, ТМЖП - толщина межжелудочковой перегородки.

Система мониторинга накопления жидкости в легких OptiVol

Система OptiVol прогнозирует усиление ХСН
в среднем за 14 дней до появления клиники ухудшения.

Классификация (ESC, 2008)

Течение	Впервые возникшая, транзиторная, хроническая
Гемодинамика	Систолическая, с нормальной ФВ левого желудочка (диастолическая), смешанная
Тяжесть	I-IV функциональный класс (NYHA)
Стадии	Стадии A, B, C, D (AHA/ACC, 2005; ESC, 2008) или I, IIA, IIБ, III (ВНОК, 2007)

Классификация функциональная (NYHA, 1994)

I ФК	обычная физическая активность без усталости, одышки или сердцебиения
II ФК	обычная физическая активность вызывает усталость, одышку или сердцебиение
III ФК	небольшая физическая активность вызывает симптомы
IV ФК	симптомы даже в покое и усиливаются при любой физической активности

Формулировка диагноза

Диагноз	МКБ
Основной Ds: ИБС: стабильная стенокардия напряжения III ФК, ПИКС (12.2007). Осложнение: ХСН, III ФК, IIБ ст., декомпенсация.	I20.8
Основной Ds: Идиопатическая дилатационная кардиомиопатия. Осложнение: Постоянная фибрилляция предсердий. ХСН, II ФК, IIA ст., декомпенсация.	I42.0
Основной Ds: Гипертоническая болезнь, III стадия, риск 4. Осложнение: ХСН с СФВЛЖ, II ФК, IIA ст. Анемия умеренная (Hb 88 г/л, 24.08.2010).	I42.0
Основной Ds: Острый миокардит, частая желудочковая экстрасистолия, впервые возникшая СН, II ФК.	I40.9

Cокращения: ИБС - ишемическая болезнь сердца, ПИКС - постинфарктный кардиосклероз, СФВЛЖ - сохраненная фракция выбороса левого желудочка, СН - сердечная недостаточность, ФК - функциональный класс, ХСН - хроническая сердечная недостаточность.

Алгоритм лечения (ESC, 2008)

Алгоритм лечения сердечной недостаточности

Cокращения: БРА - блокаторы рецепторов ангиотензина, ИАПФ - ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента, ИКД - имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор, СН - сердечная недостаточность, ПЛЖ - искусственный помощник левого желудочка, ФВ - фракция выброса левого желудочка.

Лечение поддерживающее

Ограничение соли до 1,5-3 г/сут и жидкости до 2 л/сут.
ИАПФ: эналаприл (после инфаркта миокарда - рамиприл, каптоприл, зофеноприл).
Диуретики: торасемид, гидрохлортиазид.
Бета-блокаторы: карведилол, метопролола сукцинат, бисопролол.
Блокаторы рецепторов ангиотензина 2: лосартан (100-150 мг 1 раз), валсартан (80 мг 2 раза), кандесартан (8-16 мг/сут).
Антагонисты альдостерона: спиронлактон (25 мг 1 раз), эплеренон (25 мг 1 раз после инфаркта миокарда с ХСН IIФК).
Сердечные гликозиды: дигоксин.

Лечение декомпенсации

Кислород.
Ограничение соли до 1 г/сут и жидкости до 1,5 л/сут.
Можно продолжить прием бета-блокаторов.
Инфузия нитроглицерина при АД >=90 мм рт. ст.
Внутривенное введение петлевых диуретиков (повторные болюсы, инфузия фуросемида 10–40 мг/ч).
Эналаприл.
Дигоксин.
Допамин, левосимендан при гипотензии и снижении перфузии.

Лечение рефрактерных отеков (ACC/AHA 2005; ESC 2005)

Ограничение соли и воды.
Ограничение НПВС, в том числе и селективных.
Повышение дозы (фуросемид до 600 мг/сут, торасемида до 200 мг/сут) и частоты приема диуретиков.
Внутривенное (повторные болюсы, инфузия фуросемида 10–40 мг/ч) введение диуретиков.
Комбинация диуретиков (фуросемид + тиазид).
Допамин.
Снижение дозы эналаприла.

Образцы препаратов

гидрохлортиазид	спиронлактон	дигоксин	бисопролол	эналаприл

Лечение хирургическое

Реваскуляризация миокарда (коронарное шунтирование, внутрикоронарное вмешательство).
Коррекция митральной недостаточности.
Ресинхронизация сердца (электрокардиостимулятор).
Имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор.
Трансплантация сердца, искусственный желудочек.

Показания для имплантируемых кардиовертеров-дефибрилляторов (ACCF/AHA, 2009)

Пациенты с текущими симптомами СН или в анамнезе со сниженной ФВ левого желудочка после остановки сердечной деятельности, фибрилляции желудочков или гемодинамически дестабилизирующей желудочковой тахикардии.
Пациенты с неишемической кардиомиопатией или через >=40 дней после инфаркта миокарда с подъемом ST при ФВ левого желудочка <=35% и II–III ФК, получающие оптимальную медикаментозную терапию, приемлемым прогнозом жизни в хорошем функциональным состоянии в течение >1 года.

Показания для ресинхронизирующей терапии (ACCF/AHA, 2009)

Пациенты с фракцией выброса левого желудочка <=35% и III ФК или амбулаторным IV ФК несмотря на оптимальное медикаментозное лечение, синусовым ритмом и асинхронным сокращением сердца (QRS >=120 мсек).

Искусственный помощник левого желудочка