Острые коронарные синдромы
"Сначала победи, потом сражайся"
Распространенность инфаркта миокарда
Heart Disease and Stroke Statistics — 2025.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ ИНФАРКТА МИОКАРДА
Инфаркт миокарда — гибель кардиомиоцитов вследствие длительной ишемии, вызванной недостаточным коронарным кровотоком или его отсутствием, и реперфузионного повреждения (ESC/ACC/AHA/WHF).
Морфология
Некроз с каролизом (потеря ядер), отеком и воспалительным инфильтратом из моноцитов.
ТИПЫ ИНФАРКТА МИОКАРДА (ESC/ACC/AHA/WHF)
• Первичный: спонтанное появление симптомов ишемии и повреждения миокарда вследствие первичного коронарного заболевания.
• Вторичный: симптомы ишемии и повреждения миокарда вследствие дисбаланса между снабжением миокарда кислородом и потребностью, не связанного с острым коронарным заболеванием.
• Процедурный: симптомы ишемии и повреждения миокарда вследствие осложнения сердечной процедуры с острой окклюзией коронарной артерии или шунта.
Диагнозы в отделении неотложной кардиологии при подозрении на ОКС
Etaher A, et al. Am J Med. 2021;8:1019–1028.e1.
НЕАТЕРОТРОМБОТИЧЕСКИЕ ИНФАРКТЫ МИОКАРДА
Коронарные
• Коронарный вазоспазм.
• Расслоение коронарной артерии.
• Васкулит, артериит, болезнь Кавасаки.
• Врожденные аномалии коронарных артерий.
• Травма коронарных артерий.
Некоронарные
• Эмболия в коронарные артерии (тромбы, холестерин, воздух, септические эмболы).
• Гипоксемия: тяжелая анемия, дыхательная недостаточность.
• Гипертрофия левого желудочка.
• Химические вещества: кокаин, амфетамины, эфедрин.
• Болезни аорты: острый аортальный синдром, синдром Марфана.
Алгоритм диагностики острого коронарного синдрома (ACC)
JACC. 2022;20:1925–60.
КРИТЕРИИ ДИАГНОЗА ИНФАРКТА МИОКАРДА (ESC/ACC/AHA/WHF)
Первичный инфаркт миокарда
Диагноз вероятен при остром повреждении миокарда, выявленном по оценке сердечного тропонина, если присутствует хотя бы один признак:
• симптомы, характерные для острой ишемии миокарда;
• новые ишемические изменения ЭКГ;
• появление патологических зубцов Q на ЭКГ.
Диагноз подтверждается при наличии хотя бы одного визуализационного признака:
• острая коронарная патология, включающая атеротромбоз, спонтанную диссекцию, вазоспазм или эмболию, а также рестеноз, тромбоз стента или несостоятельность шунта в период >30 сут после реваскуляризации;
• появление нового нарушения локальной сократимости миокарда и/или отсутствия жизнеспособного миокарда ишемической этиологии.
Вторичный инфаркт миокарда
Диагноз возможен при м при альтернативном остром состоянии с несоответствием между потребностью миокарда в кислороде и его поступлением, если присутствует хотя бы один признак:
• симптомы, характерные для острой ишемии миокарда;
• новые ишемические изменения ЭКГ;
• появление патологических зубцов Q на ЭКГ.
Диагноз вероятен, если присутствует хотя бы один дополнительный признак:
• коронарная болезнь в анамнезе;
• выраженные клинические предикторы связанные с распространением ишемических изменений на ЭКГ или повышением уровня сердечного тропонина.
Диагноз подтверждается при наличии хотя бы одного визуализационного признака:
• cтеноз ≥70% в эпикардиальной коронарной артерии по данным ангиографии (или стеноз ≥50%, ограничивающий кровоток) без острой коронарной патологии;
• появление нового нарушения локальной сократимости миокарда и/или отсутствия жизнеспособного миокарда ишемической этиологии.
Процедурный инфаркт миокарда
Диагноз возможен при подозрении на коронарное осложнение, возникшее в течение 30 сут после сердечной процедуры, и остром повреждении миокарда, выявленном по оценке сердечного тропонина, если присутствует хотя бы один признак:
• симптомы, характерные для острой ишемии миокарда;
• новые ишемические изменения ЭКГ;
• появление патологических зубцов Q на ЭКГ;
• необъяснимое внезапное клиническое ухудшение при использовании седативных препаратов.
Диагноз вероятен при более высоком уровне сердечных биомаркеров, который увеличился по сравнению с допроцедурным уровнем и продолжает повышаться через 6 ч (>5 раз при интервенции) и 24 ч (>35 раз при хирургии).
Диагноз подтверждается при наличии хотя обоих визуализационных признаков (исключая случаи осложнения во время процедуры или процедура проводится при остром инфаркте миокарда):
• коронарное осложнение после чрескожного вмешательства (окклюзия боковой ветви, ятрогенная диссекция, отсутствие или замедление кровотока, ранний рестеноз, тромбоз стента), или хирургического вмешательства (несостоятельность шунта, сдавление коронарной артерии), или другой операции (эмболия, окклюзия устья коронарной артерии во время вмешательства на клапанах);
• появление нового нарушения локальной сократимости миокарда и/или отсутствия жизнеспособного миокарда в зоне поврежденной коронарной артерии.
Причины болей в груди в отделении неотложной помощи
Hsia R, et al. JAMA Intern Med. 2016;176:1029–32.
КРИТЕРИИ ПЕРЕНЕСЕННОГО ИНФАРКТА МИОКАРДА (ESC/ACCF/AHA/WHF)
• Патологические зубцы Q c симптомами или без них при отсутствии неишемических причин.
• Визуализационные признаки (эхокардиография, сцитниграфия) утраты жизнеспособного миокарда, характерные для ишемической этиологии.
• Патоморфологические признаки перенесенного инфаркта миокарда.
Инфекция и риск инфаркта миокарда
Musher D, et al. N Engl J Med. 2019;2:171–6.
ДИАГНОСТИКА КЛИНИЧЕСКАЯ
Типичная• Дискомфорт или боли в грудной клетке, более 20 мин, отсутствие связи с положением тела, кашлем и дыханием, нет эффекта нитроглицерина.
Атипичная
• Дискомфорт в шее, челюсти, руках, между лопаток, эпигастрии.
• Одышка.
• Общая слабость.
• Обморок.
• Острое нарушение мозгового кровообращения.
• Тошнота, рвота.
• Без симптомов.
Динамика уровня сердечного тропонина после начала симптомов
Mills N, et al. Eur Heart J. 2026:ehag101.
ДИНАМИКА БИОМАРКЕРОВ ПОВРЕЖДЕНИЯ (AACC; van Beek D et al, 2016)
• вчТропонин Т: подъем 1 ч, пик 12 ч, длительность 5–14 ч.
• вчТропонин I: подъем 1 ч, пик 12 ч, длительность 4–7 ч.
• Креатинкиназа-МВ: подъем 4 ч, пик 24 ч, длительность 1–3 ч.
Повышение тропонина после коронарного вмешательства
ЧКВ — чрескожное коронарное вмешательство. Silvain J, et al. Eur Heart J. 2021;4:323–34.
ПРИЗНАКИ ИШЕМИИ/ИНФАРКТА МИОКАРДА НА ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММЕ (ESC/ACC/AHA/WHF)
Новые ишемические изменения в двух смежных отведениях:
• Подъем ST ≥1 мм, исключая отведения V2–3.
• Подъем ST ≥2 мм у мужчин (≥2.5 мм до 40 лет) и ≥1.5 мм у женщин в V2–3.
• Горизонтальная или нисходящая депрессия сегмента ST ≥0.5 мм.
• Симметричные, широкие и высокие зубцы Т.
• Двухфазные зубцы Т.
• Инверсия зубца Т ≥1 мм при доминирующих зубцах R или R/S >1.
• Зубцы Q ≥40 мс и/или ≥25% от зубца R.
• Критерии Sgarbossa при БЛНПГ: конкордантный подъем ST ≥1 мм, депрессия ST ≥1 мм в V1–3, дискордантный подъем ST ≥5 мм.
ЭКГ при полной окклюзии левой нисходящей артерии
ЭКГ при окклюзии левой главной коронарной артерии
ЭКГ при инфаркте миокарда правого желудочка
ОСЛОЖНЕНИЯ ИНФАРКТА МИОКАРДА
• Острая сердечная недостаточность: кардиогенный шок, отек легкого.
• Разрыв миокарда.
• Фибрилляция желудочков, асистолия.
• Аритмии сердца: желудочковая тахикардия, дисфункция/синдром слабости синусового узла, атриовентрикулярная блокада.
• Аневризма левого желудочка.
• Внутрисердечный тромбоз.
• Осложнения, связанные с лечением: гастроинтестинальные язвы и кровотечения, геморрагический инсульт, гипотензия.
Подъем сегмента ST
Инфаркт миокарда с подъемом ST, вызыванный вазоспазмом, у пациентки 25 лет с феохромоцитомой. Bhasin D, et al. Circulation. 2021;2:197–201.
Сердечные и мозговые тромбоэмболии при фибрилляции предсердий
Тромбоэмболии в коронарную септальную и правую среднемозговую артерии (Popovic B, et al. JAHA. 2024;e032199).
Смертность от синдрома Такоцубо и инфаркта миокарда
Zeijlon R, et al. ESC Heart Failure. 2021;2:1314–23.
КРИТЕРИИ КАРДИОМИОПАТИИ ТАКОЦУБО (Mayo Clinic)
• Подозрение на острый инфаркт миокарда с прекордиальными болями и подъемом ST в острую фазу.
• Преходящая гипокинезия или акинезия средних и верхушечных областей левого желудочка и функциональная гиперкинезия базальных отделов при эхокардиографии.
• Нормальные коронарные артерии (сужение <50%) в первые 24 ч после начала симптомов.
• Отсутствие значительной травмы головы, внутримозгового кровоизлияния, подозрения на феохромоцитому, миокардит или гипертрофическую кардиомиопатию.
КЛАССИФИКАЦИЯ ОСТРЫХ КОРОНАРНЫХ СИНДРОМОВ
ST на электрокардиограмме
• Инфракт миокарда с подъемом ST.
• Острый коронарный синдром/инфаркт миокарда без подъема ST.
• Острое повреждение миокарда.
Типы (причины)
• Первичный, вторичный, процедурный.
Локализация по ЭКГ
• Перегородка: V1–2.
• Передняя стенка левого желудочка: V3–4.
• Боковая стенка левого желудочка: V5–6.
• Задняя стенка левого желудочка: V7–9.
• Нижняя стенка левого желудочка: V2–3, aVF.
• Правый желудочек: V3R–4R.
Правосторонний отек легкого
Отек верхней доли справа, связанный с острой митральной регургитаций при инфаркте папиллярных мышц.
ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА
□ Острый коронарный синдром, возможный. [I20.0]
□ Инфаркт миокарда с подъемом ST на фоне БЛНПГ (тромболизис 12.06.2020, 12:10), Killip II. [I21.3]
□ Острый коронарный синдром без подъема ST (1.03.2020, 22:40), полиморфная желудочковая тахикардия. [I21.4]
□ Пароксизмальное типичное трепетание предсердий (1:1), вторичный инфарктом миокарда 2 типа (14.11.2019). [I48.3]
□ Стентирование передней нисходящей коронарной артерии (Xience Alpine, 10.09.2020). Вторичный инфаркт миокарда без подъема ST, передний (10.11.2020). [I21.4]
□ Инфаркт миокарда без подъема ST (29.11.2015), ассоциированный с амфетамином. [I21.4]
Прогноз первичного и вторичного инфаркта миокарда (SWEDEHEART)
Baron T, et al. Am J Med. 2016;129:398–406.
ВИДЫ РЕПЕРФУЗИИ ПРИ ИНФАРКТЕ МИОКАРДА С ПОДЪЕМОМ ST
• Тромболизис (фибринолиз): тканевой активатор плазминогена (алтеплаза болюс 15 мг + инфузия до 85 мг за 90 мин, тенектеплаза болюс 30–50 мг), стрептокиназа 1.5 млн МЕ за 30 мин, рекомбинантная стафилокиназа болюс 15 мг.
• Инвазивная: первичное чрескожное коронарное вмешательство.
• Фармаконвазивная: тромболизис (догоспитальный) с последующим чрескожным коронарным вмешательством.
Бригада неотложной помощи
ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ РЕПЕРФУЗИИ ПРИ ИНФАРКТЕ МИОКАРДА С ПОДЪЕМОМ ST (ACCF/AHA; ESC)
Общие показания
• <12 ч от начала дискомфорта в груди.
• Подъем ST ≥1 мм в 2 смежных отведениях (V1–6 или I, aVL или II, III, aVF или V3–4R).
• Клинические и/или электрокардиографические признаки сохраняющейся/рецидивирующей ишемии миокарда в период >12 ч.
Инвазивная реперфузия
• Предпочтительный метод при соответствующих сроках и опытном операторе.
• Острая сердечная недостаточность Killip III–IV.
• Тромболитики неэффективны или противопоказаны.
• Пациент переносит рентгенконтрастные препараты.
Тромболизис
• Задержка инвазивной реперфузии ≥120 мин после диагноза.
• <2–3 ч от начала симптомов при низком риске кровотечений, задержка инвазивной реперфузии.
• Отсутствие противопоказаний к тромболитикам.
• Анафилаксия на рентгенконтрасты.
Годовая смертность и время реперфузии (CAPTIM, WEST)
Westerhout C, et al. Am Heart J. 2011;161:283–90.
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ТРОМБОЛИЗИСА (ESC)
Абсолютные
• Предшествующая внутричерепное кровоизлияние или инсульт неизвестной природы в любое время.
• Ишемический инсульт в предшествующие 6 мес. (исключая первые 4,5 ч).
• Повреждения или новообразования центральной нервной системы или артериовенозные мальформации.
• Большая травма, хирургическое вмешательство, повреждение головы, желудочно-кишечное кровотечение в течение предыдущего месяца.
• Активное кровотечение или геморрагическое заболевание (исключая месячные).
• Расслоение аорты.
• Некомпрессируемые пункции (например, подключичная вена или люмбальная) в предшествующие 24 ч.
Относительные
• Транзиторная ишемическая атака в предшествующие 6 мес.
• Терапия оральными антикоагулянтами.
• Беременность или первая неделя после родов.
• Рефрактерная артериальная гипертензия (АД систолическое >180 и/или АД диастолическое >110 мм рт. ст.).
• Тяжелые заболевания печени.
• Инфекционный эндокардит.
• Активная гастродуоденальная язва.
• Длительная (>10 мин) или травматичная реанимация.
Время до первичной ангиопластики и летальность
Rathore S, et al. BMJ. 2009;338:b1807.
ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ИНВАЗИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ПРИ ОКС БЕЗ ПОДЪЕМА ST (ESC)
Экстренное лечение (до 2 ч)
• Нестабильная гемодинамика или кардиогенный шок.
• Острая сердечная недостаточность, обусловленная ишемией миокарда.
• Рецидивирующие/рефрактерные ангинозные боли.
• Жизнеугрожающая аритмия.
• Механические осложнения инфаркта миокарда.
• Рецидивирующие изменения ST-T, особенно подъем ST.
Ранее лечение (<24 ч)
• Инфаркт миокарда без подъема ST, диагностированный по алгоритму ESC.
• Динамические измерения ST–T.
• Преходящий подъем ST.
• Шкала GRACE >140.
Варианты антитромботического лечения (ESC)
Примечание: АСК — ацетилсалициловая кислота. Высокий риск: ≥65 лет, повторный инфаркт, многососудистая коронарная болезнь, диабет, дисфункция почек, шкалы TRS2P, SMART2
.
ЛЕЧЕНИЕ МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ
• Дезагреганты: аспирин + тикагрелор или прасугрел (при ЧКВ) или клопидогрел.
• Фондапаринукс или эноксапарин или нефракционированный гепарин (инфузия).
• Бета-блокаторы: атенолол, метопролол, пропранолол.
• ИАПФ: лизиноприл, зофеноприл, каптоприл.
• Нитраты (инфузия нитроглицерина): при рецидивирующих болях, сердечной недостаточности, гипертензии.
Сравнение баллонной контрпульсации и внутрисердечного насоса при кардиогенном шоке
Ouweneel D, et al. J Am Coll Card. 2017;69:278.
ВТОРИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА
• Противотромботические препараты: аспирин, тикагрелор, прасугрел, клопидогрел.
• Бета-блокаторы: атенолол, бисопролол, карведилол, метопролол.
• ИАПФ: лизиноприл, эналаприл, рамиприл, зофеноприл.
• Статины: розувастатин 20–40 мг, аторвастатин 80 мг.
• Коррекция факторов риска: снижение АД <130/80 мм рт. ст., отказ от курения, контроль гликемии (HbA1c 6.5–7% не допуская гипогликемии) с помощью иНГЛТ-2 или арГПП-1, физические нагрузки, средиземноморская диета.