Остеоартроз
"Наш долг — для блага наших больных различать научную правду и элементы рекламы" P.Silvestre
Распростаненность остеоартроза
Steinmetz J, et al. The Lancet Rheumatology. 2023;9:e508–e522.
ФАКТОРЫ РИСКА ОСТЕОАРТРОЗА
Механические факторы
• Ожирение.
• Дисплазия суставов.
• Травма.
• Профессии с тяжелым ручным трудом.
• Низкая физическая активность.
Другие факторы
• Возраст >50 лет.
• Женский пол.
• Наследственность, семейный анамнез (генерализованный, узелки Гебердена).
Повреждение хряща
Нормальный и поврежденный хрящ коленного сустава.
КЛИНИКА ОСТЕОАРТРОЗА
• Боль в коленях, тазобедренных суставах: при нагрузке, может быть в покое и ночью.
• Кратковременная утренняя скованность (<30 мин).
• Функциональные ограничения: крепитации, уменьшение объема движения, увеличение кости.
• Выпот умеренный или отсутствует.
• Деформация: фиксированное сгибание, varus или реже valgus.
• Отсутствуют: выраженное местное и системное воспаление, эритема, прогрессирующая немеханическая боль.
Динамика депрессии у малоподвижных пациентов с остеоартрозом
White D, et al. Arthritis Care Research. 2017;69:209–15.
КЛАССИФИКАЦИЯ ОСТЕОАРТРОЗА
• Этиология: первичный, вторичный.
• Локализация: коксартроз, гонартроз, артроз кистей (межфаланговый, запястно-пястный сустав I пальца), полиартроз.
• R cтадия: 1–4 по классификации Kellgren-Lawrence.
• Функциональная недостаточность: I степень (выполнение жизненно-важных функций без труда), II степень (с трудом), III степень (с посторонней помощью).
Рентгенография при гонартрозе
Стадии остеоартроза Kellgren-Lawrence.
РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ СТАДИИ
• Kellgren 1: возможное сужение суставной щели, формирование остеофитов.
• Kellgren 2: возможное сужение суставной щели, остеофиты.
• Kellgren 3: множественные умеренные остеофиты, сужение суставной щели, субхондральный склероз, возможная деформация костей.
• Kellgren 4: большие остеофиты, значительное сужение суставной щели, выраженный склероз, деформация костей.
Многодневная динамика боли при коксартрозе
Teirlinck C, et al. Arthritis Care Res. 2019;6:768–76.
ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА
□ Остеоартроз коленных суставов, Kellgren 3. [M17.0]
□ Остеоартроз межфаланговых суставов кистей, коленных и тазобедренных суставов, Kellgren 2 стадия. [M15.0]
Селективность нестероидных противоспалительных препаратов
Концентрация подавляющая активность ЦОГ-1 и ЦОГ-2 на 80%. Schmidt M, et al. Eur Heart J. 2016;37:1015–23.
НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
• Программы самопомощи.
• Физические нагрузки обязательно: ходьба, тред-милл, велотренажер, эластичные ленты, изокинетические, изометрические.
• Снижение массы тела при ожирении, диета, нагрузки, медикаменты.
• Гимнастика Тай-чи.
• Адекватная обувь: туфли на низком каблуке.
• Защита суставов: ортезы для рук, брейсы тибиофеморальные, пателлофеморальные.
• Вспомогательные устройства: трость, костыль, ходок.
Безопасность нестероидных противовоспалительных препаратов
PRECISION. New Engl J Med. 2016;375:2519–29.
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ (ACR)
• НПВП низкие → полные дозы: диклофенак 50 мг 3 раза, ибупрофен 400 мг 3 раза, целекоксиб 200 мг 1–2 раза, эторикоксиб 60 мг.
• Местно: диклофенак/метилсалицилат (колени, руки), крем капсаицина (колени).
• Интраартикулярные инъекции кортикостероидов: гонартроз, коксартроз.
• Дулоксетин 60–120 мг/сут.
• Трамадол: противопоказания к НПВП, неэффективность лечения.
• Хирургическая замена сустава.
• Лечение без доказанного эффекта: парацетамол, глюкозамин, хондроитин, гиалуроновая кислота внутрисуставно, артроскопическая хирургия коленного сустава.
Траектория боли при гонартрозе
Ибупрофен 1200 мг/сут. Thomas M, et al. Arthritis Care & Research. 2020;12:1687–92.
ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ЗАМЕНЫ СУСТАВА (NICE, BOA)
Рекомендовано• Умеренная или выраженная боль неадекватно контролируемая без хирургии в течение ≥3 мес при 3–4 стадии поражения сустава.
Возможно
• Функциональные нарушения при наличии тяжелого поражения сустава (4 стадия).
• Прогрессирующая деформация колена (varus/valgus) с нарушением функции.
Возраст замены тазобедренных суствов
National Joint Registry for England, Wales, Northern Ireland and the Isle of Man. 2018.
ОТНОСИТЕЛЬНЫЕ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ЗАМЕНЫ СУСТАВА (AAOS)
• Инфекция.
• Коморбидность: ожирение, курение, диабет, цирроз, психические расстройства (депрессия, тревога), остеопороз.
• Несоблюдение инструкций: деменция, алкоголизм.
• Факторы пациента (возраст, пол, курение, ожирение, коморбидность) не должны быть барьерами для хирургии (NICE).
Эффективность замены коленных суставов
Skou S, al. New Engl J Med. 2015;373:1597–606.