Атеросклероз сосудов
"И успех, и неуспех в лечении болезни нужно возлагать как на долю врача, так и на долю пациента" Гиппократ
Вклад факторов риска в смертность от коронарной болезни
АДс — систолическое АД, ЛНП — липопротеины низкой плотности, ИМТ — индекс массы тела. Zaman S, et al. Lancet. 2025;405:1264–312.
МОДИФИЦИРУЕМЫЕ ФАКТОРЫ РИСКА
• Артериальная гипертензия.
• Курение.
• Дислипидемия.
• Сахарный диабет.
• Хроническая болезнь почек.
• Ожирение.
• Гиподинамия.
Дислипидемия и сердечно-сосудистые риски
Лп(а) — липопротеин (а), ХС ЛНП — холестерин липопротеинов низкой плотности. Markus M, et al. Eur Heart J. 2025;39:3863–74.
СТЕПЕНИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОГО РИСКА (ESC 2025)
Очень высокий риск
• Атеросклеротическая сердечно-сосудистая болезнь симптомная или бляшка >50%.
• Хроническая болезнь почек, рСКФ <30 мл/мин/1.73 м².
• Диабет с поражением органов.
• Шкала SCORE2: ≥20%.
Высокий риск
• Хроническая болезнь почек, рСКФ 30–59 мл/мин/1.73 м².
• Диабет без поражения органов >10 лет.
• Семейная гиперхолестеринемия.
• Шкала SCORE2: 10–19%.
Невысокий риск
• Диабет без поражений органов <10 лет.
• Шкала SCORE2: <10%.
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЙ РИСК И ЛЕЧЕНИЕ (ESC 2021)
ХС ЛНП — холестерин липопротеинов низкой плотности.
УСИЛИТЕЛИ РИСКА СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ БОЛЕЗНЕЙ (AHA/ACC)
• Семейные анамнез преждевременных атеросклеротических сердечно-сосудистых болезней (мужчины <55, женщины <65 лет).
• Первичная гиперхолестеринемия (ХС ЛНП 4.1–4.8, не-ХС ЛНП 4.9–5.6 ммоль/л).
• Первичная гипертриглицеридемия (≥2.0 ммоль/л),
• Хронические воспалительные болезни (псориаз, ревматоидный артрит, ВИЧ/СПИД).
• Преждевременная менопауза (до 40 лет), преэклампсия.
• С-реактивный белок ≥2.0 мг/л.
Факторы сердечно-сосудистого риска и выживаемость
Global Cardiovascular Risk Consortium. New Engl J Med. 2025.
АТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ
• Коронарная болезнь: острые и хронические коронарные синдромы, инфаркт миокарда.
• Ишемический инсульт, транзиторная ишемическая атака.
• Аневризма аорты.
• Перемежающаяся хромота.
• Мезентериальная ишемия.
• Вазоренальная гипертензия.
Контроль факторов риска, возраст и риск инфаркта миокарда
Kaneko H, et al. JAHA. 2023;2:e027684.
ДИАГНОСТИКА
Атеросклеротические бляшки
• Артериальное давление на обеих руках.
• Лодыжечно-плечевой индекс.
• Ультразвуковое исследование аорты, периферических артерий (сонных/позвоночных, подключичных, почечных, нижних конечностей).
• Магнитно-резонансная ангиография.
• Компьютерная томографическая коронарная ангиография.
Факторы риска
• Домашнее, суточное мониторирование АД.
• Гликемия, HbA1c.
• Липидограмма.
• Креатинин, рСКФ.
• Курение: индекс пачка-лет.
• Индекс массы тела.
Шкалы сердечно-сосудистого риска
• Шкалы SCORE2, SCORE2-OP.
• Шкала PREVENT.
• Переоценка каждые 5 лет.
Сравнение прямого и расчетного ХС ЛНП
ХС ЛНП — холестерин липопротеинов низкой плотности. Martin S, et al. JACC. 2013;62:732–9.
ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА
□ Коронарный атеросклероз передней нисходящей артерии (30%). Гиперхолестеринемия (ХС ЛНП 4.6 ммоль/л). Курение 25 пачка-лет. [I25.1]
□ Атеросклеротический стеноз сонной артерии слева 80%, справа 45%. Гипертоническая болезнь. [I65.2]
ИЗМЕНЕНИЕ ОБРАЗА ЖИЗНИ
• Cредиземноморская диета: овощи, фрукты, оливковое масло, рыба морская, орехи, вино умеренно (в сутки до 2 бокалов мужчинам, до 1 бокала женщинам).
• Отказ от транс-жиров.
• Отказ от курения.
• Физические нагрузки: 150–300 мин/нед умеренных или 75–150 мин/нед интенсивных.
• Снижение и поддержание оптимальной массы тела.
ЦЕЛЕВЫЕ УРОВНИ ХОЛЕСТЕРИНА ЛНП (ESC 2025)
ССЗ — сердечно-сосудистые заболевания, ХС ЛНП — холестерин липопротеинов низкой плотности.
МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Дислипидемия
• Статины: розувастатин 5–40 мг, аторвастатин 10–80 мг.
• Ингибиторы всасывания холестерина: эзетимиб.
• Ингибиторы PCSK9: алирокумаб, эволокумаб, инклисиран.
• Бемпедоевая кислота, ломитапид, мипомерсен, этил-эйкозопентаеновая кислота.
Факторы риска
• Антигипертензивные препараты при АД ≥130–140/80–90 мм рт. ст.
• Лечение диабета: ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2 типа, агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида-1.
• Отказ от курения: варениклин, никотинсодержащие препараты.
Аспирин для первичной профилактики при диабете
Saito Y, al, Circulation. 2017;135:659–70.