Фибрилляция предсердий

Факторы риска

Поражение предсердий

Гипертоническое сердце.
ИБС.
Кардиомиопатии (первичные, вторичные), миокардит, перикардит.
Пороки сердца: митрального клапана, дефект межпредсердной перегородки.
Легочное сердце (острое, хроническое).
Операции на сердце: коронарное шунтирование, митральная вальвулотомия, протезирование митрального клапана.

Другие аритмии

Синдром слабости синусового узла.
Дополнительные АВ пути (синдром WPW).
Тахиаритмии: трепетание предсердий, предсердные тахикардии, АВ реципрокная тахикардия.

Системные нарушения

Гипертиреоз, феохромоцитома, диабет, ХОБЛ, хроническая болезнь почек.
Метаболические нарушения: гипокалиемия, гипоксия, алкогольная интоксикация.
Субарахноидальное кровоизлияние, большой инсульт.
Лекарства: сердечные гликозиды, симпатомиметики, теофиллин.

Врожденные

Моногенные - кардиомиопатии (синдромы укороченного/удлиненного QT, Бругады, гипертрофическая кардиомиопатия).
Полигенные (идиопатические, lone) - около 30%.

Бессимптомная фибрилляция предсердий и риск инсульта

Healey JS, et al. New England Journal of Medicine 2012;366(2):120-9.

Классификация фибрилляции предсердий (ESC, 2010; EHRA, 2011)

Этиология: врожденная, фокусная, комплексная, послеоперационная.
Течение: пароксизмальная, персистирующая, длительно персистирующая, постоянная.
Анамнез: впервые диагностированная, рецидивирущая.
Выраженность симптомов по EHRA: I класс - нет симптомов, II класс – легкие симптомы, повседневная активность не ограничена, III класс – выраженные симптомы, повседневная активность ограничена, IV класс – инвалидизирующие симптомы, повседневная активность невозможна).

Патофизиология

Диагностика аритмии

ЭКГ покоя (длительная запись в отведении II или V1).
Холтеровское мониторирование ЭКГ 24-48 ч.
Событийное мониторирование ЭКГ.

Диагностика лабораторная

Эхокардиография трансторакальная.
Эхокардиография чреспищеводная (по показаниям).
Тропонины T/I.
Тиреотропный гормон, свободный тироксин, (свободный трийодтиронин).
Коагулограмма, включая МНО.
Калий, магний, креатинин плазмы.

Электрокардиография

ФП с вагусной АВ блокадой 2 степени (ЧСС 20-47 в мин) во время ночного сна (А).
Днем ЧСС составляет 106–144 в мин (Б).

Основные подходы к лечению

Восстановление и поддержание синусового ритма.
Сохранение ФП с контролем частоты желудочковых сокращений.

Формулировка диагноза

Диагноз	МКБ
Основной Ds: Впервые диагностированная фибрилляция предсердий.	I48.0
Основной Ds: ИБС: Стабильная стенокардия III ФК, ПИКС (2007). Осложнения: СССУ: брадикардия 20-40 в мин, паузы 3-6 сек с синкопе, персистирующая фибрилляция предсердий, III класс EHRA.	I20.8
Основной Ds: Синдром WPW: пароксизмальная фибрилляция предсердий с ЧСС до 280 в мин, частые синкопе, IV класс EHRA.	I45.6
Основной Ds: Хроническая ревматическая болезнь сердца: тяжелый стеноз митрального клапана (dP=80 мм рт.ст.), постоянная фибрилляция предсердий, III класс EHRA, ХСН III ФК, IIA ст. Осложнения: Ишемический инсульт, правосторонний гемипарез.	I05.0
Основной Ds: Ишемический инсульт в бассейне средней мозговой артерии слева, обусловленный фибрилляцией предсердий, правосторонний гемипарез, моторная афазия. Фоновый Ds: Идиопатическая постоянная фибрилляция предсердий, тахиаритмическая кардиомиопатия, ХСН III ФК, III класс EHRA.	I63.4

Две тактики ведения фибрилляции предсердий

Roy D, et al. NEJM 2008;358:2667-77.

Контроль ЧСС

Бета-блокаторы: атенолол, метопролол, карведилол.
Антагонисты кальция: верапамил, дилтиазем.
Другие препараты: дигоксин, амиодарон.

Тактика восстановления синусового ритма

Восстановление синусового ритма

Перорально: амиодарон, пропафенон, хинидин.
Внутривенно: амиодарон, прокаинамид, пропафенон, соталол.
Электроимпульсная терапия: 200-360 дж монофазного разряда или 100-360 дж бифазного разряда.

Схемы медикаментозной кардиоверсии (ESC, 2010; ICSI, 2007)

Препарат	Режим введения
Амиодарон внутривенно	5 мг/кг за 60 мин и далее инфузия 50 мг/ч.
Прокаинамид внутривенно	1000 мг, скорость 20-30 мг/мин.
Амиодарон перорально	в стационаре 1200 мг/сут до дозы 10 г и далее 200 мг/сут, амбулаторно 600 1 мес, 400 мг 1 мес и далее 200 мг мг/сут.
Пропафенон перорально	450-600 мг однократно.
Пропафенон внутривенно	2 мг/кг за 10 мин.

Время кардиоверсии

Kochiadakis GE, et al. JACC 2000;35:Suppl A:118.

Контроль синусового ритма (предупреждение аритмии)

1 класс: пропафенон (150-300 мг 3 раза), аллапинин (25 мг 3 раза), хинидин.
3 класс: амиодарон, дронедарон (400 мг 2 раза), соталол (80-160 мг 2 раза).
Препараты с возможным эффектом: ИАПФ, БРА, статины.
Регулярные физические нагрузки.

Профилактика тромбоэмболий

Варфарин 5-7,5 мг/сут (с контролем МНО каждые 1-3 мес, цель: 2,0-3,0).
Дабигатран 110-150 мг 2 раза.
Аспирин 75 мг/сут.
Аспирин+клопидогрел.
Окклюзия ушка (аппендикса) левого предсердия.

Окклюзия аппендикса левого предсердия

Окклюдер WATCHMAN (Atritech Inc).

Показания к оральным антикоагулянтам (CHA2DS2-VASc, 2009)

Клапанные пороки (стеноз митрального клапана).
Инсульт, транзиторные ишемические атаки в анамнезе.
Возраст >75 лет.
Любые 2 признака: женский пол, сосудистые заболевания (перенесенный инфаркт миокарда, болезнь периферических артерий, атеросклероз аорты), возраст 64-75 лет, артериальная гипертензия, диабет, сердечная недостаточность/дисфункция левого желудочка.

Кумариновый некроз кожи

Некроз кожи вследствие тромбоза при дефиците протеинов С или S, антитромбина III.
Лечение: гепарин, витамин К, свежезамороженная плазма (протеин С).

Причины изменения активности варфарина

Снижение эффекта

Медикаменты: антациды, карбамазепин, барбитураты, азатиоприн, циклоспорин.
Продукты с высоким содержанием витамина К1: белокочанная капуста, шпинат, салат, брокколи, зеленые бобы, фасоль, зеленый чай.
Употребление алкоголя.
Курение.
Почечная недостаточность.
Отсутствие приверженности лечению.
Нарушение всасывания при заболеваниях кишечника.
Врожденный повышенный метаболизм.

Повышение эффекта

Медикаменты: аллопуринол, антиаритмики (амиодарон, пропафенон, хинидин), глибенкламид, дигоксин, антидепрессанты (амитриптилин, сертралин, пароксетин, флуоксетин, флувоксамин, зверобой], макролиды, метотрексат, омепразол, симвастатин, цефалоспорины, фторхинолоны, фибраты.
Лихорадка.
Гипертиреоз.
Декомпенсированная сердечная недостаточность.
Умеренная печеночная недостаточность.
Употребление алкоголя.

Лечение инвазивное

Радиочастотная абляция устьев легочных вен (Lasso), линейная изоляция легочных вен.
Полная АВ блокада + ЭКС.
Хирургическое создание "лабиринта" в предсердиях.

Показания для радиочастотной абляции (HRS/EHRA/ECAS, 2007)

Симптомная фибрилляция предсердий c рефрактерностью или непереносимостью по меньшей мере 1 или 3 класса антиаритмических препаратов.
Выбранные пациенты с симптомной ФП и сердечной недостаточностью или сниженной фракцией выброса.
Отсутствие тромбов в левом предсердии.

Круговая изоляция легочных вен с помощью абляции

Круговая изоляция легочных вен с помощью РЧА

Круговая изоляция легочных вен с помощью
радиочастотной катетерной абляции.

Круговая изоляция легочных вен с помощью криоаблации

Аппарат для криоаблации легочных вен
(Freezor Cardiac CryoAblation Catheter).

Образцы препаратов

прокаинамид	пропафенон	амиодарон	варфарин	дабигатран