ВИЧ-инфекция

Определение синдрома приобретенного иммунодефицита (CDC, 1993)

Инфекция вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) со снижением T-лимфоцитов CD4 <200 в мкл и/или развитием индикаторных болезней.

Критерии ВИЧ-инфекции взрослых (ВОЗ, 2007)

Положительный серологический тест на ВИЧ (экспресс-тест или ИФА), который подтвержден повторным серологическим тестом (экспресс-тест или ИФА), основанным на других антигенах или операционных характеристиках теста, И/ИЛИ
положительный вирологический тест на ВИЧ или его компоненты (ВИЧ-РНК или ВИЧ-ДНК или сверхчувствительный ВИЧ р24 антиген), подтвержденный вторым вирологическим тестом.

Вирусы иммунодефицита человека

Вирусы ВИЧ (зелёные) отпочковываются от зараженного лимфоцита.
(Goldsmith С, CDC, 2008).

Пути передачи ВИЧ

Сексуальные контакты: 70-80%.
Инъекции: 5–10%.
Перинатальный путь (беременность, роды, через грудное молоко): 5–10%.
Трансфузия крови: 3–5%.
Медицинская помощь: <0,01%.

Распространенность ВИЧ-инфекции в мире

Report on the global AIDS epidemic, UNAIDS, 2008.

Симптомы острой ВИЧ-инфекции (Hecht FM, et al, 2002)

Симптомы острой инфекции	Частота	Отношение шансов
Лихорадка и сыпь	46%	8,3
Лихорадка	80%	5,2
Сыпь	51%	4,8
Язвы в полости рта	37%	3,1
Потеря веса >2,5 кг	32%	2,8
Артралгии	54%	2,6
Фарингит	44%	2,6
Потеря аппетита	54%	2,5
Недомогание	68%	2,2
Миалгии	49%	2,1

Динамика числа смертей в Иркутске от ВИЧ-инфекции

Число смертей от ВИЧ-инфекции в Иркутске

Иркутскстат, 2011.

Показания для обследования на ВИЧ (Office of AIDS Research Advisory Council, 2011)

1. Признаки и симптомы острой ВИЧ-инфекции с недавним (2-6 нед) высоким риском экспозии ВИЧ:

Проявления могут включать, но не ограничиваются одним или более следующих признаков: лихорадка, лифаденопатия, кожная сыпь, миалгия/артралгия, головная боль, диарея, язвы полости рта, лейкопения, тромбоцитопения, повышение трансаминаз.
Высокий риск экспозиции, включая сексуальные контакты с зараженным ВИЧ или имеющем высокий риск ВИЧ, совместное ипользование личных вещей с инъекционными наркоманами, контакт слизистых или поврежденной кожи с потенциально инфицированной кровью.

2. Дифференциальный диагноз: синдром инфекционного мононуклеоза, ассоциированный с вирусом Эпштейн-Бара и не ассоциированный (например, цитомегаловирус), грипп, вирусный гепатит, стрептококковая инфекция, сифилис.

Кардиологические проблемы ВИЧ-инфекции (25-75%)

Миокардит (ВИЧ, токсоплазмоз, Коксаки В, вирус Эпштейн-Бар, цитомегаловирус, аденовирус) - 50% аутопсий.
Дилатационная кардиомиопатия - 2%.
Перикардиальный выпот (бактерии, микобактерии, вирусы, злокачественные новообразования) - 11%.
Инфекционный эндокардит - 6-34% у инъекционных наркоманов (Staphylococcus aureus - 75%, Streptococcus pneumoniae - 15%, Haemophilus influenzae - 10%, Candida albicans, Aspergillus fumigatus).
Злокачественные новообразования сердца (саркома Капоши, лимфома).

Тесты на ВИЧ

Скрининговые: ИФА, экспресс-тесты - на 2, 6 нед и 3 мес после предполагаемого заражения.
Подтверждающие: иммуноблоттинг.
Контроль лечения: количественное определение РНК методом ПЦР.

Стадии ВИЧ-инфекции (ВОЗ, 2006)

Стадия	Симптомы
Острая ВИЧ-инфекция	Бессимптомное течение. Острая лихорадочная фаза (острый ретровирусный синдром).
Клиническая стадия 1	Бессимптомное течение. Персистирующая генерализованная лимфаденопатия.
Клиническая стадия 2	Себорейный дерматит, ангулярный хейлит, рецидивирующие язвы слизистой рта (два или более раз за последние 6 месяцев),опоясывающий лишай (обширные высыпания в пределах одного дерматома), рецидивирующие инфекции дыхательных путей (два или более случаев синусита, среднего отита, бронхита, фарингита или трахеита за любые 6 месяцев), онихомикозы, папулезная зудящая сыпь.
Клиническая стадия 3	Волосатая лейкоплакия полости рта, необъяснимая хроническая диарея более месяца, рецидивирующий кандидозный стоматит (два или более раз за 6 месяцев), тяжелые бактериальные инфекции (например, пневмония, эмпиема плевры, пиомиозит, инфекции костей и суставов, менингит, бактериемия), острый язвенно-некротический стоматит, гингивит или периодонтит.
Клиническая стадия 4	Внелегочный туберкулез (кроме лимфаденита), необъяснимая потеря веса (>10% за 6 месяцев), синдром кахексии, обусловленный ВИЧ-инфекцией, пневмоцистная пневмония, рецидивирующая тяжелая или подтвержденная рентгенологически бактериальная пневмония (два или более раз в течение года), цитомегаловирусный ретинит (± колит), герпес, вызванный ВПГ (хронический или персистирующий не менее 1 месяца), энцефалопатия, обусловленная ВИЧ-инфекцией, кардиомиопатия, обусловленная ВИЧ-инфекцией, нефропатия, обусловленная ВИЧ-инфекцией, прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия, саркома Капоши и другие обусловленные ВИЧ-инфекцией новообразования, токсоплaзмоз, диссеминированная грибковая инфекция (например, кандидоз, кокцидиоидомикоз, гистоплазмоз), криптоспоридиоз, криптококковый менингит, диссеминированные инфекции, вызванные атипичными микобактериями.

Формулировка диагноза

Диагноз	МКБ
Основной Ds: Острая ВИЧ-инфекция.	B23.1
Основной Ds: ВИЧ-инфекция, клиническая стадия 4, пневмоцистная пневмония, опоясывающий лишай, миокардит, выпотной перикардит. Сопутствующий Ds: Хронический вирусный гепатит С, высокая активность.	B20.6

Принципы лечения

Цель лечения — полное уничтожение вируса.
Начинать антиретровирусную терапию всем пациентам с симптомной ВИЧ-инфекцией или с числом лимфоцитов CD4 <350 в мкл.
Вирусологический эффект следует оценивать через месяц после начала антиретровирусной терапии.
Вирусная нагрузка должна стать <50 копий/мл через 3–4 месяца лечения.
Чем существеннее снизилась вирусная нагрузка, тем дольше лечение будет эффективным.

Лечение ВИЧ-инфекции в США

АРВ - антиретровирусная терапия, подавлена вирусная нагрузка - <=200 копий/мл.
Cohen SM, et al. Morbidity & Mortality Weekly Report. 2011;60:1618-23.

Показания к лечению (ВОЗ, 2007)

Клиническая стадия	Число лимофцитов	Рекомендации
1	<200/мкл.	Лечить.
1	200-350/мкл.	Рассмотреть возможность лечения.
2	<200/мкл.	Лечить.
2	200-350/мкл.	Рассмотреть возможность лечения.
3	200-350/мкл.	Лечить.
4	Независимо от числа CD4.	Лечить.

Антиретровирусные препараты

Группа	Препарат
Нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы.	Тенофовир, эмтрицитабин, диданозин, абакавир, ламивудин.
Ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы.	Невирапин, эфавиренз.
Ингибиторы протеазы.	Типранавир, атазанавир.
Ингибиторы слияния.	Маравирок, энфувиртид.
Ингибиторы интегразы.	Ралтегравир.
Комбинированные препараты.	Трувада, эпзиком.

Комбинированное лечение (ВОЗ, 2007)

Основные базовые комбинации: тенофовир+эмтрицитабин, абакавир+ламивудин.
Альтернативные базовые комбинации: диданозин+ламивудин.

Профилактика

Защищенный секс: латексные презервативы (снижают риск инфицирования в 20 раз), обрезание крайней плоти пениса.
Использование работниками здравоохранения перчаток, масок, очков ...
Антиретровирусная терапия.