Стенокардия

Определение (ESC, 2006)

Клинический синдром, характеризующийся дискомфортом в грудной клетке, н.челюсти, плече, спине или руке, обычно вызываемый физическим или эмоциональным стрессом и облегчающийся в покое или нитроглицерином.

Патофизиология

Атеросклероз коронарных артерий с уменьшением просвета >50-70%.
Спазм, повышение тонуса коронарных артерий.
Несоответствие между потребностью и снабжением миокарда кислородом.

Атеросклероз артерии


Варианты атеросклероза артерии.	Морфология атеросклеротической бляшки.

Диагностика клиническая

Дискомфорт в грудной клетке, н.челюсти, плече, спине или руке.
Давящий, сжимающий, иногда жгучий.
1-15 мин.
Эффект нитроглицерина в течение 2-5 мин.
Связь с физической нагрузкой.

Некоронарогенные причины стенокардии/ишемии миокарда (ACC/AHA, 2002)

Кардиальные

Аортальный стеноз.
Гипертрофическая кардиомиопатия.
Дилатационная кардиомиопатия.
Тахикардия пароксизмальная с высокой ЧСС.

Некардиальные

Гипертиреоз.
Артериальная гипертензия.
Интоксикация симпатомиметиками (кокаин).
Анемия.
Полицитемия.
Гипоксемия (астма, ХОБЛ, обструктивное апноэ во сне).

Диагностика лабораторная

Липидограмма: холестерин общий, холестерин ЛПНП, холестерин ЛПВП, триглицериды.
Стресс-тесты.
Холтеровское мониторирование.
Коронарная ангиография.

Коронарная ангиография и стресс-тест

Patel MR et al. NEJM. 2010;362:886-95.
"+" - положительный результат, "-" - отрицательный результат, "?" - сомнительный результат.

Классификация ИБС (ESC, 2007)

Стенокардия
1. Cтабильная (I-IV функционального класса).
2. Нестабильная.
3. Вазоспастическая (вариантная).
4. Микроваскулярная (кардиальный синдром Х).
Бессимптомная ишемия миокарда.
Инфаркт миокарда.
Сердечная недостаточность.
Нарушения сердечного ритма и проводимости.
Внезапная смерть.

Функциональные классы стабильной стенокардии

ФК	Характеристика
I	Обычная повседневная физическая активность» (ходьба или подъем по лестнице) не вызывает приступов стенокардии. Стенокардии возникает при выполнении очень интенсивной, или очень быстрой, или продолжительной физической нагрузки.
II	Небольшое ограничение обычной физической активности», что означает возникновение стенокардии в результате быстрой ходьбы или быстрого подъема по лестнице, после еды или на холоде, или в ветреную погоду, или под влиянием эмоционального стресса, или в первые несколько часов после подъема с постели; во время ходьбы на расстояние больше 200 м (двух кварталов) по ровной местности или во время подъема по лестнице более чем на один пролет в обычном темпе при нормальных условиях.
III	Выраженное ограничение обычной физической активности» - стенокардия возникает в результате ходьбы на расстояние от одного до двух кварталов (100-200 м) по ровной местности или при подъеме по лестнице на один пролет в обычном темпе при нормальных условиях.
IV	Невозможность выполнять любой вид физической деятельности без возникновения неприятных ощущений» - стенокардия может возникнуть в покое.

Классификация дислипидемии (Fredrickson D.S. et al, 1967 с дополнениями)

Тип дислипидемии	Повышение ЛП	Холестерин	Триглицериды	Атерогенность	Частота
I	Хиломикроны	норма	>>>>	-	<1%
IIa	ЛПНП	>>	норма	+++	10%
IIb	ЛПНП и ЛПОНП	>>	>>	+++	40%
III	ЛПНП	>>	>>>	+++	<1%
IV	ЛПОНП	норма, >	>>	+	45%
V	ЛПНОП и хиломикроны	>	>>>>	+	5%

Примечание: ЛПВП - липопротеины высокой плотности, ЛПНП - липопротеины низкой плотности,
ЛПНОП - липопротеины очень низкой плотности, ЛП - липопротеины.

Липидограмма в норме и при ИБС (ВНОК, 2009; ESC/EAS, 2011)

Липиды	Нормальный уровень ммоль/л	Целевой уровень ммоль/л
Общий ХС	<5,0	<4,0
ХС ЛПНП	<3,0	<1,8
ХС ЛПВП	>=1,0 у мужчин, >=1,2 у женщин
Триглицериды	<1,7

Примечание: ЛПВП - липопротеины высокой плотности, ЛПНП - липопротеины низкой плотности.
* – предпочтительнее при высоком риске сердечно–сосудистых осложнений.

Критерии нестабильной стенокардии (ESC, 2006)

Стенокардия в покое и длительная, обычно до 20 мин.
Впервые возникшая тяжелая стенокардия (соответствует III-IV ФК).
Быстрое нарастание тяжести и интенсивности стенокардии, ограничение обычной активности (до III-IV ФК).

Формулировка диагноза

Диагноз	МКБ
Основной Ds: ИБС: стабильная стенокардия III ФК, ПИКС (1987). Осложнения: Постоянная фибрилляция предсердий. ХСН III ФК, IIа ст. Сопутствующий: Гипертоническая болезнь III стадия, риск 4. Дислипидемия IIa типа. Злоупотребление табака.	I20.8
Основной Ds: ИБС: нестабильная стенокардия, неустойчивая мономорфная желудочковая тахикардия. Сопутствующий: Неуточненное тревожное расстройство.	I20.0

Коррекция факторов риска

Снижение АД <130/85 мм рт. ст.
Отказ от курения.
Контроль гликемии: HbA1c <7%.
Контроль дислипидемии ХС ЛПНП <1,8 ммоль/л.
Снижение и поддержание оптимального веса тела.
Регулярные физические нагрузки.
Cредиземноморская диета: овощи, фрукты, оливковое масло (без транс-жиров /фабричной гидрогенизации/), рыба морская, жирная (лосось, сельдь, сардины), орехи (грецкий, фундук, миндаль, фисташки, арахис), вино умеренно (в сутки до 2 бокалов мужчинам, до 1 бокала женщинам).

Медикаментозное лечение

Противотромботические препараты - аспирин.
Бета-блокаторы: атенолол, бисопролол, карведилол, метопролол.
Нитраты: нитроглицерин, изосорбита динитрат, изосорбита мононитрат.
Антагонисты кальция: нифедипин, амлодипин, верапамил.
Другие препараты: триметазидин, ивабрадин, никорандил.
Гиполипидемические препараты - статины, эзетимиб.

Ультразвуковая ангиоскопия (до и после лечения статинами)

Выбор препаратов

Вариант стенокардии	Лечение
Нестабильная стенокардия	Бета-блокаторы, нитроглицерин вв, дезагреганты, гепарин (низкомолекулярный, нефракционированный вв).
Cтабильная стенокардия	Бета-блокаторы (противопоказания - антагонисты Са, ивабрадин), +/-нитраты, дезагреганты.
Вазоспастическая стенокардия	Антагонисты Са, +/-нитраты, дезагреганты.
Микроваскулярная стенокардия	Нитраты, антагонисты Са, бета-блокаторы, никорандил.

Образцы препаратов

бисопролол	никорандил	аторвастатин	эзетрол	аспирин

Лечение хирургическое

Коронарное шунтирование: аортокоронарное, маммарокоронарное.
Коронарная ангиопластика, стентирование.

Объем инвазивных вмешательств и летальность

Снижение летальности в госпиталях с большим объемом инвазивных вмешательств.

Post PN, et al. Eur Heart J 2010;31(16):1985-92.

Общие показания к реваскуляризации (ESC/EACTS, 2010)

Стенокардия или ее эквиваленты без эффекта от оптимального медикаментозного лечения с любым стенозом коронарной артерии >50%.
Одышка/хроническая сердечная недостаточность и >10% ишемизированного и жизнеспособного миокарда левого желудочка, кровоснабжаемого коронарной артерии со стенозом >50%.
Стеноз ствола левой коронарной артерии >50% с документированной ишемией миокарда или фракционным резервом кровотока <0,8.
Проксимальный стеноз передней нисходящей КА >50% с документированной ишемией миокарда или фракционнным резервом кровотока <0,8.
Двух– или трехсосудистое поражение с нарушением функции левого желудочка с документированной ишемией миокарда или фракционным резервом кровотока <0,8.
Доказанная большая площадь ишемии миокарда (>10% левого желудочка).
Явный одиночный стеноз другого сосуда >50% с документированной ишемией миокарда или фракционным резервом кровотока <0,8.

Фракционный резерв коронарного кровотока

Фракционный резерв коронарного кровотока = Pd / Pa после введения аденозина.

Сравнение ЧКВ и медикаментозного лечения

Снижение летальности в госпиталях с большим объемом инвазивных вмешательств.

Boden WE, et al. NEJM 2007;356:1503-16.

Состояния предпочтительные для коронарного шунтирования перед ЧКВ (ESC/ EACTS, 2010)

Стеноз ствола левой коронарной артерии (изолированный или однососудистое поражение, устье/ствол или бифуркация).
Стеноз ствола левой коронарной артерии + двух– или трехсосудистое поражение.
Трехсосудистое поражение, полная функциональная реваскуляризация, достижимая с помощью ЧКВ, баллы по индексу SYNTAX <=22.
Трехсосудистое поражение, неполная функциональная реваскуляризация достижима с помощью ЧКВ, баллы по индексу SYNTAX >22.

Коронарное шунтирование


Аортокоронарное шунтирование: возможны множественные шунты, отдаленные зоны.	Маммарокоронарное шунтирование: лучше 10-летняя выживаемость, реже тромбозы шунта.