|
"Не будь первым, кто испытывает новое,
и последним, кто отстаивает старое"
|
Определение |
Хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей ... ассоциирующееся с гиперреактивностью дыхательных путей, которая приводит к повторным эпизодам свистящего дыхания, одышки, стеснения в груди или кашля, особенно ночью или рано утром. Эти симптомы связаны с распространенной, но вариабельной обструкцией дыхательных путей, которая часто обратима спонтанно или под влиянием лечения (GINA, 2011).
|
|
Клиника
|
- Эпизоды одышки, кашля, свистящего дыхания, чувство стеснения в груди.
- Ночью, рано утром.
- Провокация аллергенами, триггерными факторами.
- Эффект бета2-агонистов, теофиллина.
- Свистящие хрипы аускультативно.
|
|
Триггеры
|
- Домашние аллергены: клещи, тараканы, животные, грибы.
- Средовые аллергены: пыльца растения.
- Профессиональные сенситизаторы: пищевая промышленность, медицина ...
- Курение табака.
- Воздушные поллютанты: озон, нитрата оксид.
- Лекарства: бета-блокаторы, нестероидные противовоспалительные препараты.
|
|
|
Календарь цветения растений |
| Растение |
Апрель |
Май |
Июнь |
Июль |
Август |
Сентябрь |
| Ольха |
+++ |
+++ |
+++ |
|
|
|
| Береза |
+++ |
+++ |
+++ |
|
|
|
| Одуванчик |
|
+++ |
+++ |
|
|
|
| Луговые травы |
|
|
+++ |
+++ |
|
|
| Полынь |
|
|
|
+++ |
+++ |
+++ |
| Лебеда |
|
|
|
+++ |
+++ |
+++ |
|
|
Диагностика лабораторная
|
- Спирография.
- Рентгенография грудной клетки.
- Кожные аллергологические тесты (prick-test), IgE специфический.
|
|
Спирография
|
- ОФВ1 (FEV1)<80%.
- ОФВ1/ФЖЕЛ<70%.
- Суточная вариативность ПСВ (PEF) >20%.
- Прирост ОФВ1 >12% (+200 мл) или ПСВ >15% после 200 мкг сальбутамола.
|
|
Спирография
|
|
|
Классификация бронхиальной астмы |
| Этиология |
Атопическая, эндогенная, профессиональная, аспириновая, смешанная. |
| Уровень контроля |
Контролируемая, частично контролируемая, неконтролируемая. |
| Обострение |
Легкое, средней тяжести, тяжелоe. |
|
|
Критерии контроля астмы (GINA, 2011) |
| Признак |
Контролируемая |
Частично
контролируемая |
Неконтролируемая |
| Дневные симптомы |
<=2 дней в неделю |
>2 дней в неделю |
>=3 признаков частично
контролируемой астмы |
| Симптомы ночью и при пробуждении |
Нет |
Любые |
| Ограничение активности |
Нет |
Любое |
| Необходимость в ингаляционных бронходилататорах |
<=2 раз в неделю |
>2 раз в неделю |
| PEF или FEV1 |
>80% |
<80%* |
| План лечения |
контроль 1-6 мес |
> на 1 ступень |
> на 1-2 ступени,
курс пероральных КС |
*-от должного значения или лучшего для пациента (если нет данных о должном), КС-кортикостероиды.
|
|
Формулировка диагноза
|
| Диагноз |
МКБ |
Основной Ds: Бронхиальная астма аллергическая (полынь, береза), частично контролируемая, легкое обострение
Фоновый Ds: Аллергический ринит, конъюнктивит. |
J45.0 |
Основной Ds: Бронхиальная астма эндогенная, неконтролируемая, тяжелое обострение.
Фоновый Ds: Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, неэрозивная форма. |
J46 |
Основной Ds: Бронхиальная астма аспириновая, частично контролируемая.
Сопутствующий Ds: ИБС: стабильная стенокардия III ФК, пароксизмальная неустойчивая желудочковая тахикардия. |
J45.1 |
|
|
Поддерживающее лечение |
- Устранение аллергенов, триггеров.
- Регулярные физические нагрузки.
- Противовоспалительные препараты: кортикостероиды ингаляционные (ИКС) или пероральные, модификаторы лейкотриенов (зафирлукаст), иммуномодуляторы (анти-IgE, омализумаб).
- Бронходилататоры пролонгированные: бета2-агонисты (сальметерол, формотерол).
|
|
Снижение аллергической нагрузки, связанной с клещами
|
Woodcock A, et al. N Engl J Med. 2003;349:225-36.
|
|
Ступенчатая поддерживающая терапия (GINA, 2011) |
| 1 ступень |
Бета2-агонисты по необходимости. |
| 2 ступень |
ИКС низкие дозы (будесонид 200-400 мкг) или
модификаторы лейкотриенов. |
| 3 ступень |
ИКС низкие дозы + пролонгированные бета2-агонисты* или
ИКС средние/высокие дозы (будесонид 400-1600 мкг) или
ИКС низкие дозы + модификаторы лейкотриенов или
ИКС низкие дозы + пролонгированный теофиллин.
|
| 4 ступень |
ИКС средние/высокие дозы + пролонгированные бета2-агонисты
+/- модификаторы лейкотриенов,
+/- пролонгированный теофиллин. |
| 5 ступень |
Пероральные КС.
Анти-IgE препараты. |
* - могут быть эффективны пролонгированные холинолитики (Peters SP, et al, 2010).
|
|
Опасность монотерапии бета-агонистами
|
Исследование SMART. Nelson HS, et al. Chest 2006;129:15-26.
|
|
Препараты для контроля астмы (EPR-3, 2007; GINA, 2011) |
| Препарат |
Торговое название |
Устройство |
Суточная доза |
| Пролонгированные бета2-агонисты |
Сальметерол
(гидрофторалкановый [HFA] ингалятор) |
Серевент |
дозируемый ингалятор, спейсер "Волюматик" |
50 мкг 2 раза |
Формотерол
(порошковый [DPI] ингалятор) |
Оксис, форадил |
капсулы, "Аэролайзер" для форадила, "Турбохайлер" для оксиса |
12 мкг 2 раза |
Формотерол
(гидрофторалкановый [HFA] ингалятор) |
Атимос |
дозируемый ингалятор, спейсер универсальный "OptiChamber Advantag" |
12 мкг 2 раза |
| Ингаляционные кортикостероиды |
Беклометазон
(гидрофторалкановый [HFA] ингалятор) |
Беклазон, бекотид |
дозируемый ингалятор, "Легкое дыхание" для беклазона эко,
спейсер "Волюматик" для бекотида |
низкая 80–240 мкг, средняя 240–480 мкг, высокая >480 мкг |
Будесонид
(порошковый [DPI] ингалятор) |
Бенакорт, пульмикорт |
ингалятор "Циклохайлер" для бенакорта,
"Турбохайлер" для пульмикорта |
низкая 200–400 мкг, средняя 400–800 мкг, высокая >800 мкг |
Флутиказон
(гидрофторалкановый [HFA] ингалятор) |
Фликсотид |
дозируемый ингалятор, спейсер "Волюматик" |
низкая 88–264 мкг, средняя 264–440 мкг, высокая >440 мкг |
Флутиказон
(порошковый [DPI] ингалятор) |
Фликсотид |
ингалятор "Дискхайлер" |
низкая 100–250 мкг, средняя 250–500 мкг, высокая >500 мкг |
| Комбинированные препараты |
Флутиказон/сальметерол
(гидрофторалкановый [HFA] ингалятор) |
Серетид |
дозируемый ингалятор, спейсер "Волюматик" |
50-250/25 мкг 2 раза |
Флутиказон/сальметерол
(порошковый [DPI] ингалятор) |
Серетид мультидиск |
ингалятор "Мультидиск" |
100-500/50 мкг 2 раза |
Будесонид/формотерол
(порошковый [DPI] ингалятор) |
Симбикорт турбухайлер, форадил комби |
ингалятор "Турбохайлер" для симбикорта, "Аэролайзер" для форадила комби |
80-160-320-400/4,5-9-12 мкг 2 раза |
| Модификаторы лейкотриенов |
| Монтелукаст |
Сингуляр |
|
10 мг 1 раз вечером |
| Зафирлукаст |
Аколат |
|
20 мг 2 раза |
|
|
Критерии тяжести обострения (AAAAI/AAEM/ATS, 2009; GINA, 2011) |
| Признак |
Легкое |
Умеренное |
Тяжелое |
Угроза остановки дыхания |
| Одышка |
Ходьба |
Разговор |
В покое |
|
| Разговор |
Предложения |
Фразы |
Слова |
|
| Свистящее дыхание |
Умеренное, обычно на выдохе |
Громкое |
Громкое |
Отсутствие свистов |
| Положение |
Могут лежать |
Предпочитают сидеть |
Ортопноэ |
|
| ЧСС |
<100 |
100-120 |
>120 |
Брадикардия |
| ЧДД |
>20 |
>20 |
>30 |
|
| PEF |
>80% |
60-80% |
<60% (<100 мл/мин) |
|
| SpO2 |
>95% |
91-95% |
<90% |
|
|
|
Средства доставки препарата
|
 |
 |
 |
Активируемый дыханием ингалятор |
Порошковый ингалятор "Турбохайлер"
для пульмикорта, оксиса, симбикорта |
Порошковый ингалятор "Дискхайлер"
для вентодиска, бекодиска, фликсотида |
|
|
Лечение обострения (AAAAI/AAEM/ATS, 2009; GINA, 2011)
|
- Сальбутамол через небулайзер: 2,5–5 мг каждые 20 мин 3 дозы, затем 2,5–10 мг через 1–4 ч по необходимости или 10–15 мг/ч постоянно. Можно через дозированный ингалятор 4-8 вдохов каждые 20 мин до 4 ч, 3 дозы, затем 2,5–10 мг через 1–4 ч по необходимости.
- Ипратропиума бромид через небулайзер: 0,5 мг каждые 20 мин до 3 доз, далее по необходимости. Можно через дозированный ингалятор 8 вдохов каждые 20 мин до 3 ч.
- Кортикостероиды системные (40-80 мг/сут преднизолона однократно) в течение 7 дней.
- Кортикостероиды ингаляционные (будесонид 600 мкг 4 раза в сутки) - эффект близок к системным препаратам.
- Кислород.
- В случае рефрактерности - магнезия внутривенно (2 г за 20 мин), ИВЛ.
|
Обновлено: 08.01.12. Copyright © Белялов Ф.И., 2004-2012.
|
