Цирроз печени

Определение

Диффузный процесс в печени, характеризующийся фиброзом и образованием узлов.

Печень при циррозе

Макронодулярный (крупноузловой) цирроз печени.

Этиология

Вирусный гепатит (В, С).
Алкогольный стеатогепатит.
Неалкогольный стеатогепатит
Метаболические нарушения (гемохроматоз, болезнь Вильсона).
Холестаз внутри- или внепеченочный.
Нарушение венозного оттока (синдром Бадда-Киари).
Лекарства (амиодарон, метотрексат).

Морфология

Смешанный крупноузловой (>3 мм) и мелкоузловой (<=3 мм) цирроз печени.
Архитектура долек печени нарушена и заменена узлами регенерирующих гепатоцитов (N).
Фиброзные ткани (F) окружают узлы.

Диагностика клиническая

Портальная гипертензия - отеки, асцит, расширение вен пищевода, кровотечения из пищевода, расширение подкожных вен.
Печеночная недостаточность - гипопротеинемические отеки, коагулопатия.
Гепатокарцинома.

Хроническая болезнь печени и тромбоэмболия легочной артерии

Dabbagh O, et al. Chest 2010;137:1145-9.

Диагностика лабораторная

Общий анализ крови с тромбоцитами.
Биохимический анализ крови: АСТ, АЛТ, ЩФ, ГГТП, протеинограмма, коагулограмма, альфа-фетопротеин.
Сонография: узлы, неравномерная плотность, асцит, v.portae >13 мм.
Фиброэзофагогастроскопия: варикоз вен пищевода, желудка.
Компьютерная томография: гепатокарцинома.
Биопсия: узлы, гепатокарцинома.

Капсульная эндоскопия (варикоз дна желудка)

Эластометрия печени

Оценка фиброза печени с помощью аппарата FibroScan.

Классификация цирроза печени

Этиология	Вирусы гепатита В или С, алкоголь ...
Степень тяжести	Класс А, В, С (декомпенсация=класс В/С).
Варикоз пищевода, желудка	Малый (<5 мм), большой (>5 мм).
Морфология	Крупноузловой, мелкоузловой, смешанный.

Классификация тяжести болезни печени по Child-Pugh

Показатель	1 балл	2 балла	3 балла
Билирубин (мкмоль/л)	<34	34-51	>51
Альбумин (мг/л)	>35	28-35	<28
Асцит	нет	лечится медикаментами	рефрактерный
Энцефалопатия	нет	степень 1-2	степень 3-4
МНО	<1.7	1.7-2.2	>2.2

МНО - международное нормализованное отношение

Показатель	А класс	В класс	С класс
Баллы	5-6	7-9	10-15
Выживаемость за 1 год	100%	81%	45%
Выживаемость за 2 года	85%	57%	35%
Продолжительность жизни	15-20 лет	3-15 лет	1-3 года
Летальность при абдоминальной хирургии	10%	30%	82%

Mansour A, et al, 1997; Propst A, et al, 1995.

Формулировка диагноза

Диагноз	МКБ
Основной Ds: Цирроз печени вирусный (HCV), класс В, портальная гипертензия (большой варикоз пищевода, асцит), печеночная энцефалопатия 2 степени. Осложнение: Рецидивирующее пищеводное кровотечение. Бактериальный перитонит.	K70.3
Основной Ds: Цирроз печени алкогольный, класс А, портальная гипертензия (малый варикоз пищевода).	K74.6

Показания к парацентезу (AASLD, 2004; BGS, 2006; WGO, 2007)

Для уточнения причины ухудшения (спонтанный перитонит).
Напряженный асцит с дыхательной недостаточностью, дискомфортом, рвотой при стабильной гемодинамике.
Выраженный или рефрактерный к диуретической терапии асцит.
Невысокий риск геморрагий: протромбиновый индекс >40%, МНО <2-3, тромбоциты >25-40*109/л.
Отсутствие острого живота.

Парацентез

Удаляется 5-10 л (можно 10 л за 1 час с введением 6 г бессолевого альбумина [хуже 150 мл декстрана] на 1 л удаляемой жидкости).
Если креатинин >265 мкмоль/л, билирубин >170 мкмоль/л, альбумин <30 мг/л, то удаляют не более 6 л.

Лечение

Профилактика кровотечений: бета-блокаторы (пропранолол, начиная с 20 мг 2 раза, надолол), изосорбита мононитрат, витамин К, лигирование узлов, склеротерапия.
Асцит: ограничение соли (Na 2 г/сут), спиронлактон 200-400 мг/сут, фуросемид <160 мг/сут, парацентез, перитонеовенозный шунт.
Печеночная недостаточность: ограничение белка (1 г/кг/сут), лактулоза 15-30 мл 3 раза, сифонные клизмы.
Трансплантация печени: класс В по Child-Pugh.
Бактериальный перитонит: в/в ципрофлоксацин 400 мг 2 раза, цефотаксим 2 г 3 раза, цефтриаксон 1 г 1 раз.
Вторичная профилактика бактериального перитонита: норфлоксацин 400 мг per os 1 раз постоянно.

Лигирование венозных узлов в пищеводе

Скрининг гепатокарциномы и варикоза вен пищевода

ФГДС - каждые 2-3 года (компенсированный цирроз и нет варикоза, каждые 1-2 года (малый варикоз), ежегодно (декомпенсированный цирроз).
Альфа-фетопротеин, УЗИ - каждые 6 мес.
Компьютерная томография, магнитно-резонансная томография.
Биопсия печени.