|
Определение |
Предупреждаемое и лечимое заболевание, характеризующееся персистирующей обструкцией дыхательных путей, которая прогрессирует и ассоциируется с усиленной воспалительной реакцией дыхательных путей и легких на вредные частицы или газы (GOLD, 2011).
|
|
Морфология |
|
|
Факторы риска
|
- Курение табака.
- Производственные загрязнения.
- Загрязнение атмосферы.
- Рецидивирующие легочные инфекции.
- Генетические (недостаточность альфа1-антитрипсина).
|
|
Клиника
|
- Хронический кашель.
- Хроническое отделение мокроты.
- Одышка - стойкая, прогрессирующая.
|
|
Внелегочные проявления
|
- Похудание.
- Гипотрофия мышц.
- Анемия нормохромная.
- Полицитемия (Ht >55%).
- Нарушения сна.
- Депрессия.
|
|
ХОБЛ и рак легких |
 Young RP, et al. Eur Respir J 2009;34:380-6.
|
|
Диагностика лабораторная
|
- Спирография: ОФВ1 <80%, ОФВ1/ФЖЕЛ <70% после ингаляции бета2-агониста, >ООЛ.
- Прирост ОФВ1 <12% и <+200 мл после ингаляции 400 мкг сальбутамола.
- Рентгенография грудной клетки - исключение других заболеваний, эмфизема, легочное сердце.
- Компьютерная томография - исключение других заболеваний, эмфизема.
- Эхокардиография - легочное сердце.
- альфа1-антитрипсин - ХОБЛ <50 лет, преимущественно базальная эмфизема, семейный анамнез эмфиземы в возрасте <50 лет.
|
|
Классификация ХОБЛ (GOLD, 2011) |
| Стадия |
ОФВ1* |
ОФВ1/ФЖЕЛ* |
| I, легкая |
>=80% |
<70% |
| II, умеренная |
50-80% |
| III, тяжелая |
30-50% |
| IV, очень тяжелая |
<30% или <50%
+ хр. дыхательная недостаточность** |
Примечание: * - через 15 мин после 400 мкг сальбутамола, ** - PaO2<60 мм рт. ст. или SaO2<90%
|
|
Классификация тяжести обострений ХОБЛ (ATS/ERS, 2004) |
| Признаки |
Легкое |
Умеренное |
Тяжелое |
| Сопутствующие болезни |
+ |
+++ |
+++ |
| Частые обострения |
+ |
+++ |
+++ |
| Тяжесть ХОБЛ |
легкая, умеренная |
умеренная, тяжелая |
тяжелая |
| Гемодинамика |
стабильная |
стабильная |
стабильная, нестабильная |
| Участие дополнительных мышц |
- |
+ |
++ |
| Тахипноэ |
- |
++ |
+++ |
| Симптомы после начала лечения |
- |
++ |
+++ |
|
|
Осложнения |
- Эмфизема легких.
- Бронхоэктазии.
- Дыхательная недостаточность.
- Легочное сердце.
- Нарушения сердечного ритма: полиморфная предсердная тахикардия, фибрилляция предсердий.
|
|
Компьютерная томография: эмфизема |
|
|
Формулировка диагноза
|
| Диагноз |
МКБ |
Основной Ds: ХОБЛ, IV стадия, тяжелое обострение.
Осложнение: Дыхательная недостаточность (SpO2=76%). Хроническое легочное сердце, ст. декомпенсации, ХСН III ФК, рецидивирующая персистирующая фибрилляция предсердий. |
J44.1 |
Основной Ds: ХОБЛ, II стадия.
Осложнение: Хроническое легочное сердце, ст. компенсации, ХСН II ФК. Анемия легкой степени. |
J44.8 |
|
|
Лечение обострения
|
- Кислород.
- Бронходилататоры: бета2-агонисты, холинолитики (ингалятор, небулайзер), теофиллин.
- Антибиотики: амоксициллин/клавуланат, цефалоспорины 2-3, респираторные хинолоны.
- Кортикостероиды пероральные: преднизолон 30-40 мг на 7-10 дней, метилпреднизолон.
- Муколитики: ацетилцистеин, амброксол.
|
|
Аппараты для диагностики силы и тренировки инспираторных мышц |
 |
 |
 |
Power Breathe, Garmin |
Pep/Rmt, Astra Tech HealthCare |
MicroRPM, CareFusion |
|
|
Поддерживающее лечение (GOLD, 2011; ACP/ACCP/ATS/ERS, 2011) |
- Отказ от курения: психотерапия, реливеры с никотином (назальный спрей, оральный ингалятор, жевательная резинка, пастилка), контроллеры (пластырь с никотином, бупропион, варениклин).
- Бронходилататоры пролонгированные: бета2-агонисты (сальметерол 25-50 мкг 2 раза, формотерол 4,5-12 мкг 2 раза, индакатерол 75-300 мкг 1 раз), холинолитики (тиотропиум 18 мкг 1 раз), теофиллин (теопэк, теотард 200-350 мг 1-2 раза после еды).
- Ингаляционные кортикостероиды - снижают частоту обострений при ОФВ1<50%, увеличивают риск пневмонии, не влияют на прогрессирование и смертность.
- Рофлумиласт (500 мкг 1 раз) - противовоспалительный препарат снижает частоту обострений при комбинированном лечении.
- Длительная малопоточная кислородотерапия >15 ч/сут.
- Реабилитация (при ОФВ1 <50%): контроль кашля, тренировка дыхательных мышц, физические нагрузки, психотерапия, антидепрессанты, роллаторы.
- Вакцинация против вируса гриппа.
- Регулярные физические нагрузки.
- Длительный прием антибиотиков - азитромицин 250 мг 1 раз в течение года - при частых обострениях (Albert RK, et al, 2011).
|
|
Сравнение холинолитика и бета-агониста (POET-COPD)
|
Vogelmeier C, et al. NEJM. 2011;364:1093-103.
|
|
Поддерживающее лечение по стадиям ХОБЛ (GOLD, 2011) |
| Стадия |
Лечение |
| I |
Короткодействующие бронходилататоры при необходимости.
Вакцина против гриппа. |
| II |
+ пролонгированные бронходилататоры (выбор определяется индивидуальной эффективностью и побочными эффектами), реабилитация. |
| III |
+ ингаляционные стероиды/рофлумиласт при повторных обострениях. |
| IV |
+ длительная кислородотерапия при хронической дыхательной недостаточности, хирургическое лечение эмфиземы. |
|
|
Аппараты для длительной кислородотерапии |
 |
 |
 |
 |
Концентратор кислорода
Bitmos Oxy 6000 |
Концентратор кислорода
Weinmann OXYMAT 3 |
Портативный концентратор
кислорода AirSep LifeStyle |
Система
жидкого кислорода |
|
|
Показания для длительной кислородотерапии (GOLD, 2011; ACP/ACCP/ATS/ERS, 2011) |
IV стадия заболевания +
- PaO2 <=55 мм рт. ст. или SaO2<=88% или
- PaO2 55-60 мм рт. ст. или SaO2~88% при наличии легочной гипертензии, периферических отеков или полицитемии (Ht>55%).
|
|
Бета-блокаторы у пациентов с ХОБЛ и ИБС
|
Rutten FH, et al. Arch Intern Med 2010;170:880-7.
|
|
Хирургическое лечение |
- Буллэктомия.
- Резекция легких.
- Трансплантация легких.
|
