Хроническая болезнь почек

Определение (K/DOQI, 2002)

Повреждение почек или снижение функции почек в течение 3 мес и более независимо от диагноза.

Динамика терминальной почечной недостаточности в США

USRDS, 2010.

Критерии хронической болезни почек (K/DOQI, 2002)

1. Повреждение почек >=3 мес с наличием или без снижения скорости клубочковой фильтрации (СКФ), проявляющееся одним из признаков:

морфологические нарушения,
изменения мочи (протеинурия),
изменение визуальных тестов.

2. СКФ <60 мл/мин/1,73 м2 в течение >=3 мес с наличием или без признаков повреждения почек.

Маркеры повреждения почек

Лабораторные: протеинурия, альбуминурия (>30 мг/сут).
УЗИ: изменение размеров почек (норма: [10-12]х[5-6]х[3-4] см), повышение эхогенности, объемные образования, камни, нефрокальциноз, кисты.
КТ: обструкция, опухоли, кисты, камни пузыря и мочеточников, стеноз а. renalis.
Изотопная сцинтиграфия: асимметрия функции, размеров почек.

Этиология

Сахарный диабет.
Артериальная гипертензия.
Хронический гломерулонефрит (первичный, вторичный).
Хронический тубулоинтерстициальный нефрит (лекарственный, пиелонефрит).

Причины терминальной почечной недостаточности

USRDS, 2010.

Диагностика

1. Оценка функции почек:

СКФ: клиренс инулина или креатинина,
расчетный клиренс креатинина: формула Кокрофта-Голта (для дозирования лекарств),
расчетная СКФ: формулы CKD-EPI и MDRD (для оценки стадий ХБП),
цистатин С.

2. Биопсия почки.
3. Калий, натрий.
4. При СКФ<60 мл/мин - Ca, P, паратиреоидный гормон (через 3-12 мес).
5. Анемия - ретикулоциты, Fe, железосвязывающая способность плазмы, насыщение трансферрина.
6. Липидограмма - холестерин, холестерин ЛПНП, холестерин ЛПВП, триглицериды.

Взаимосвязи оценки СКФ по Кокрофту-Голту и клиренсу инулина

оценка СКФ по Кокрофту и клиренсу инулина

Сравнение формул расчета СКФ

Kunihiro M, et al, 2010.

Показания для оценки СКФ по клиренсу креатинина

Быстрое изменение функции почек.
Начальные стадии (>60 мл/мин/1,73 м2).
Кахексия или ожирение.
Заболевания мышц, параплегия.
Вегетарианская диета, много креатина.
Нефротоксичные препараты.
Диализ.

Классификация хронической болезни почек (K/DOQI, 2002)

Стадии	Описание	СКФ (мл/мин/1,73 м2)	МКБ-10
1*	повреждение почек с N или повышенной СКФ	>=90	N18.1
2*	повреждение почек с легким снижением СКФ	60-89	N18.2
3	умеренное снижение СКФ	30-59	N18.3
4	тяжелое снижение СКФ	15-29	N18.3
5	почечная недостаточность	<15 или диализ	N18.5

* - при отсутствии признаков повреждения почек стадии 1-2 не устанавливаются.

Формулировка диагноза

Диагноз	МКБ
Основной Ds: Хронический гломерулонефрит, мочевой синдром, ХБП 2 стадия.	N03.9
Основной Ds: Сахарный диабет 2 типа, тяжелое течение, декомпенсация. Осложнение: Диабетическая нефропатия, ХБП 4 стадия.	Е11.2
Основной Ds: Гипертоническая болезнь III стадия, риск 4. Осложнение: ХСН I ФК, 1 стадия. Снижение СКФ (64 мл/мин/1.73 м2 по CKD-EPI, 25.04.10).	I13
Основной Ds: Хроническая болезнь почек, неуточненная, 4 стадия.	N18.9

Лечение по стадиям

Стадии	План действий
1-2	Коррекция сердечно-сосудистых факторов риска (гипертензия, дислипидемия, курение, ожирение, гипергликемия, низкая физическая активность)
3	СКФ каждые 3 мес, ИАПФ или БРА2, избегать нефротоксичных препаратов, коррекция дозы медикаментов
4	Консультация нефролога, подготовка к диализу или трансплантации
5	Диализ или трансплантация

Схема ведения ХБП (K/DOQI, 2002, 2006; CSN, 2006 с изменениями)

Лечение почечной недостаточности

Диета: снижение белка до 0,8 г/кг (СКФ 15-29 мл/мин/1,73 м2) - 0,6 г/кг (СКФ <15 мл/мин/1,73 м2).
Замедление прогрессирования: отказ от курения, контроль гипертензии, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента или блокаторы рецепторов ангиотензина 2, контроль гликемии.
Синдромально лечение: гипертензии, электролитных расстройств, гиперпаратиреоза, анемии, дислипидемии.
Отказ от нефротоксичных препаратов: аминогликозиды, ванкомицин, препараты золота, циклоспорин, нестероидные противовоспалительные препараты.
Заместительное лечение: гемодиализ (традиционный, амбулаторный /домашний/), перитонеальный диализ, трансплантация почки.

Курение и риск почечной недостаточности

Hallan SI, Orth SR. Kidney Int 2011;80:516-23.

Лечение синдромальное

Синдром	Цель	Лечение
Артериальная гипертензия	АД<130/80 мм рт.ст. АД<120/75 мм рт.ст. при протеинурии >1 г/л	ИАПФ, БРА2, диуретики тиазидовые (при СКФ>30 мл/мин/1,73 м2) или петлевые (при СКФ<30 мл/мин/1,73 м2)
Дислипидемия	ХС ЛПНП<1,8 ммоль/л	статины (ESC/EAS, 2011)
Анемия	Hb 110-120 г/л	препараты железа, эритропоэтин
Нарушение обмена Са	Са 2,2-2,6 ммоль/л	препараты Са, витамин D, удаление паращитовидных желез (гиперпаратиреоз)
Гиперкалиемия	калий <5,0 ммоль/л	глюконат кальция, сода, гемодиализ

Динамика заместительной терапии в США

USRDS, 2010.

Заместительная терапия

Отделение гемодиализа.

Переносной аппарат для диализа.

Образцы препаратов

лизиноприл	каптоприл	лозартан	эритропоэтин