Сахарный диабет

Определение

Группа метаболических заболеваний, характеризующихся гипергликемией, которая является результатом дефектов секреции инсулина, действия инсулина или обоих этих факторов (ADA, 2012).

Заболеваемость диабетом 2 типа в Иркутске

Патогенез

Нарушение секреции инсулина (1 тип).
Снижение чувствительности тканей к инсулину (2 тип).
Большой фактор риска сердечно-сосудистых заболеваний, хронической почечной недостаточности.

Островок Лангенгарса

Клиника декомпенсации диабета

Полиурия.
Жажда.
Похудание.
Нарушение зрения.
Зуд.
Нарушение сознания.

Осложнения

Острые

Кетоацидоз и кетоацидотическая кома.
Лактацидоз и лактацидотическая кома.
Гиперосмолярная кома.
Гипогликемия и гипогликемическая кома.

Микрососудистые

Нефропатия.
Ретинопатия.
Нейропатия.

Макрососудистые

Стенокардия, инфаркт миокарда.
Транзиторная ишемическая атака, инсульт.
Перемежающая хромота, диабетическая стопа.

Осложнения

Критерии диабета по венозной плазме (WHO, 2011; ADA, 2012)

Гликированный гемоглобин >=6,5%.
Гликемия натощак >=7 ммоль/л.
Гликемия случайная >=11,1 ммоль/л c полиурией, полидипсией или необъяснимой потерей веса.
Гликемия через 2 ч после нагрузки глюкозой >=11,1 ммоль/л.
Диагноз диабета должен быть подтвержден повторным тестом гликемии (желательно тем же) в другой день.

Диагностика гликированного гемоглобина


BIO-RAD D10 (метод высокоэффективной жидкостной хроматографии).	A1CNow (экспресс-тест гликированного гемоглобина).

Классификация гипергликемии и диабета

Тип	WHO, 1999 (ммоль/л)	ADA, 2003 (ммоль/л)
Норма	<6,1	<5,6
Нарушенная гликемия натощак	6,1-6,9	5,6-6,9
Нарушение толерантности к глюкозе*	7,8-11	7,8-11
Диабет	>=7,0	>=7,0

Оценка по плазме венозной крови. * - через 2 ч после 75 г глюкозы

Классификация сахарного диабета

Сахарный диабет типа 1.
Сахарный диабет типа 2.
Другие специфические типы диабета.
Гестационный сахарный диабет.
Предиабет: нарушенная гликемия натощак, нарушение толерантности к глюкозе, НbA1c 5,7-6,4% (ADA, 2012).

Формулировка диагноза

Диагноз	МКБ
Основной Ds: Сахарный диабет 2 типа (целевой HbA1C 6,0–6,5%).	E11.9
Основной Ds: Сахарный диабет 2 типа. Осложнения: ХБП 3 cтадии (СКФ=34 мл/мин/1,73 м2, 11.03.2011). Диабетическая ретинопатия, препролиферативная. Диабетическая стопа, ишемическая форма, стадия IIa.	Е11.7
Основной Ds: ИБС: Стабильная стенокардия II ФК, ПИКС (12.03.2007). Сопутствующий: Нарушенная гликемия натощак. Нарушение толерантности к глюкозе.	I20.8

Принципы лечения

Контроль гликемии

Диета.
Пероральные препараты (диабет 2 типа).
Инсулины.

Профилактика осложнений

Отказ от курения.
Физические нагрузки.
АД<130/80 мм рт.ст.
Снижение веса тела (ИМТ <25 кг/м2).
Контроль дислипидемии (ХС ЛПНП <1,8 ммоль/л, ХС ЛПВП >1,0 ммоль/л, триглицериды <1,7 ммоль/л).
Статины, независимо от дислипидемии, всем с ИБС или пациентам без ИБС >40 лет с фактором риска (семейный анамнез ранних сосудистых заболеваний, гипертензия, курение, дислипидемия, альбуминурия).
Аспирин (75 мг) всем с ИБС или пациентам без ИБС (мужчины >50 лет, женщины >60 лет) с фактором риска.
ИАПФ или антагонисты ангиотензина 2 при микро- (30-299 мг/сут) или макроальбуминурии (>=300 мг/сут).

Диета (ADA, 2012)

Ограничение легкоусвояемых углеводов: сахар, мед, сладкие кондитерские изделия, варенья, сладкие напитки. "Диабетические" конфеты, вафли, печенье в не чаще 1 раза в неделю.
Ограничение насыщенных жиров (жирные сыры, сметана, мороженое, цельное или 2% молоко, свиной жир, масло, шоколад, кожа домашних птиц) <7% общего калоража.
Ограничение холестерина (жирные сыры, сметана, мороженое, цельное или 2% молоко, желток яиц, печень и другие органы животных, жирное мясо, кожа домашних птиц) <300 мг/сут, а при сердечно–сосудистых заболеваниях холестерин <200 мг/сут.
Минимизировать прием транс–жиров: маргарины для выпечки, кулинарный жир, крэкеры, чипсы.
Продукты с мононенасыщенными жирными кислотами: авокадо, орехи [кешью, арахис, миндаль], оливковое масло, оливки, семена кунжута.
Продукты с полиненасыщенными жирами: кукурузное, хлопковое, соевое, подсолнечное масло, грецкий орех, семена подсолнуха, майонез.
Продукты с омега-3-кислотами: тунец, сельд, скумбрия, сардины, лосось, грецкий орех, льняное масло, масло канола.
Продукты, богатые растительными волокнами.
При избыточной массе тела – низкокалорийная диета <=1800 ккал/сут.

Мониторинг эффективности лечения


Глюкометр	Система длительного (7 сут) мониторинга глюкозы, STS-7

Оптимальный контроль гликемии

Показатель	IDF, 2007	ADA, 2010
HbA1C	<6,5%	<7,0%
Гликемия натощак	<5,6 ммоль/л в плазме	<7,2 ммоль/л в капилл. крови
Гликемия через 2 ч после еды	<7,8 ммоль/л в плазме	<10,0 ммоль/л в капилл. крови

Эффективность интенсивного контроля гликемии, UKPDS

UKPDS Group. Lancet. 1998;352:837-53.

Антидиабетические препараты

Группа	Препарат	Торговое название	Дозы
Пероральные
Бигуаниды	метформин	багомет	500-850-1000 мг 2-3 раза во время еды.
Производные сульфонилмочевины	глибенкламид	манинил	1,75-3,5 мг 1-2 раза непосредственно до завтрака.
	гликлазид	диабетон МВ	30-60 мг 1 раз во время завтрака.
	глимепирид	глемаз	1-4 мг 1 раз непосредственно до завтрака.
	глипизид	глибенез	5-20 мг 1 раз во время завтрака.
Ингибиторы альфа-глюкозидазы	акарбоза	глюкобай	50-100 мг 3 раза с первой порцией пищи, разжевать.
Меглитиниды (глиниды)	репаглинид	новонорм	0,5-1-2 мг 3 раза за 15 мин до еды.
Тиазолидиндионы (глитазоны)	пиоглитазон	амальвия	15-30-45 мг 1 раз независимо от приема пищи.
Ингибиторы дипептидилпептидазы-4	вилдаглиптин	галвус	50-100 мг 1 раз независимо от приема пищи.
Ингибиторы дипептидилпептидазы-4	ситаглиптин	янувия	100 мг 1 раз независимо от приема пищи.
Парентеральные
Аналоги амилина	прамлинтид	симлин	15-30-45 мкг п/к 3 раза непосредственно перед едой.
Агонисты глюкагоноподобного пептида	экзенатид	биета	5 мкг 2 раза п/к в течение 60 мин до еды.

Пиоглитазон у пациентов после инфаркта миокарда (PROactive)

Erdmann E, et al. JACC. 2007;49:1772-80.

Алгоритм лечения диабета 2 типа

ADA/EASD, 2009; PAЭ, 2011.
иДПП-4 – ингибиторы дипептидилпептидазы, ПСМ – препарат сульфонилмочевины.

Инсулины

Виды	Препараты	Начало	Пик	Длительность
Ультракороткие*	Аспарт, лиспро	15 мин	0,5-2 ч	3-4 ч
Короткие	Актрапид НМ, Хумулин R	30 мин	1-3 ч	6-8 ч
Средние	Протафан НМ, Хумулин NPH	2 ч	6-10 ч	12-16 ч
Длительные*	Гларгин, детемир	1-2 ч	нет, 10-14 ч	24-29 ч, 16-24 ч

Примечание: * - модифицированные аналоги человеческого инсулина.

Инсулиновый насос


Подкожная инфузия инсулина.	Инсулиновый насос Mini-Med Paradigm.

Профилактика диабета 2 типа

Образ жизни (физическая активность [>150 мин/нед], снижение веса [>7%]), ограничение сладких напитков.
Метформин - препарат выбора у лиц до 60 лет.
Возможный эффект: акарбоза, пиоглитазон, валсартан.
При ожирении - орлистат, бариатрическая хирургия (индекс массы тела >35 кг/м2).

Лечение осложнений диабета (K/DOQI, 2002; IWGDF, 2007; ADA, 2012)

Осложнение	Лечение
Общее	Интенсивное лечение гипергликемии, специализированная помощь.
Нефропатия	ИАПФ, БРА2, ограничение белка в диете (0,8-1 г/кг на ранних стадиях, 0,8 г/кг на поздних стадиях).
Нейропатия	Симптоматическое: антидепрессанты (амитриптилин, дулоксетин, венлафаксин), антиконвульсанты (карбамазепин, прегабалин), капсаицин крем. Гастропарез: метоклопрамид. Эректильная дисфункция: силденафил, интракавернозные самоинъекции альпростадила, вакуумные устройства, импланты.
Ретинопатия	Фибраты+статины при дислипидемии, лазерная фотокоагуляция, криокоагуляция, витрэктомия. Инъекции ранибизумаба в стекловидное тело для лечения диабетического макулярного отека.
Диабетическая стопа	Устранение нагрузки, хирургическая обработка, влажные повязки, антибиотики, реваскуляризация, ампутация.

Образцы препаратов

глимепирид	метформин	ситаглиптин	акарбоза	пиоглитазон