Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

Определение (Монреальский консенсус, 2006)

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь - состояние, при котором заброс (рефлюкс) содержимого желудка в пищевод вызывает беспокоящие пациента симптомы и/или осложнения.

Патогенез

Нарушение работы нижнего пищеводного сфинктера.
Снижение очищения (клиренса) кислоты в пищеводе с помощью перистальтики и слюны.
Повреждающие свойства рефлюктата - HCl, пепсин, компоненты желчи.
Снижение резистентности слизистой пищевода.
Нарушение опорожнения желудка.
Повышение внутрибрюшного давления.

Диагностика клиническая

Изжога.
Кислая отрыжка.
Внепищеводные симптомы: хронический кашель, задний ларингит, бронхиальная астма, кардиалгия, повреждение зубов, нарушение сна.

Диагностика лабораторная

Тест с ингибиторами протонной помпы.
Фиброэзофагогастроскопия.
Катетерная рН-метрия.
Бескатетерная рН-метрия.
Импедансная рН-метрия (дуоденогастроэзофагеальные рефлюксы).
Манометрия пищевода.
Рентгеновская эзофагография.

Суточная рН-метрия

Показания к суточной рН-метрии (AСG, 2007)

Выявление аномального пищеводного кислотного рефлюкса при эндоскопически негативной ГЭРБ для оценки возможности эндоскопического или хирургического лечения.
Рефлюксные симптомы, рефрактерные к ингибиторам протонной помпы (ИПП), при отсутствии эндоскопических признаков.
Оценка адекватности лечения ИПП у пациентов с осложнениями ГЭРБ, включая пищевод Баррета.
Оценка атипичных рефлюксных симптомов (боли в грудной клетке, ларингит, кашель, астма) при отсутствии эндоскопических признаков в случае неэффективности приема ИПП 2 раза в сутки.

Показатели суточной рН-метрии

Показатели	Норма
Общее время рН <4	<4.5%
Время с рН<4 стоя	<6.3%
Время с рН<4 лежа	<1.2%
Общее число рефлюксов за сутки	<50
Число рефлюксов, продолжительностью >5 мин	<=3
Наиболее продолжительный рефлюкс (мин)	<9.2 мин

Суточная рН-метрия


Беспроводной монитор рН "Bravo".	Суточный рН-метр "Гастроскан-24".

Классификация (Los Angelos, 1999)

Степень	Повреждение слизистой
А	<5 мм в длину, <2 складок
B	>5 мм в длину, <2 складок
C	>=2 складок <75% окружности
D	>75% окружности

Формы: эрозивная, неэрозивная

Пищевод Баррета

Кишечная метаплазия слизистой пищевода
с повышенным риском аденокарциномы.

Формулировка диагноза

Диагноз	МКБ
Основной Ds: ГЭРБ, неэрозивная форма.	K21.9
Основной Ds: ГЭРБ, эзофагит степени A.	K21.0
Основной Ds: ГЭРБ, эзофагит степени С. Пищевод Баррета, дисплазия высокой степени.	K22.7

Лечение немедикаментозное

Повышение головного конца кровати.
Ограничение жиров, уменьшение объема пищи.
Отказ от шоколада, алкоголя, кофе, лука, томатов, цитрусовых.
После еды не лежать.
Прекращение курения.
Жевательная резинка без мяты.
Избегать лекарств: нитраты, теофиллин, дигидропиридины.

Две тактики медикаментозного лечения

Примечание: ИПП - ингибиторы протонной помпы.

Общая схема лечения (UMHS, 2007)

Примечание: ИПП - ингибиторы протонной помпы, ФЭГС - фиброэзофагогастроскопия.

Лечение медикаментозное (UMHS, 2007)

Ингибиторы протонной помпы: омепразол 20-40 мг 1-2 раза в сутки за 30 мин до еды 4-8 недель.
Н2-блокаторы: фамотидин 20-40 мг 2 раза в сутки за 30 мин до еды 8-12 недель.
Прокинетики: домперидон 4 раза в сутки за 30 мин до еды 4-12 недель, мозаприд 5 мг 3 раза.
Антациды: альмагель, маалокс, препарат с алгиновой кислотой (гавискон) - после еды для облегчения/предупреждения симптомов.

Лечение хирургическое

Фундопликация Ниссена.
Эндоскопическая терапия с формированием шовного зажима (метод Эндокинча).
Радиочастотное воздействие на желудочно-пищеводное соединение (метод Стрета).
Инъекция нерассасывающегося полимера.
Эндоскопическая радиочастотная абляция при пищеводе Баррета.

Образцы препаратов

пантопразол	омепразол	фамотидин	фамотидин	гавискон