Подагра

Подагрический артрит

Клиника острого подаргического артрита

Внезапное начало.
Ночью.
Выраженная гиперемия.
Сильные боли.
Моноартрит (плюснефаланговый в 50-70%).
Часы - дни (обычно 3-10 дней).
Спонтанная полная ремиссия.
Провоцирующие факторы: алкоголь, продукты содержащие > пуринов, переедание/голодание, переохлаждение, травма, инфекция.
Эффект колхицина в течение 48 ч (эффект возможен при пирофосфатной артропатии [псевдоподагра]).

Тофусы

Диагностика подагры

Артрит: острый, хронический.
Тофусы.
Интерстициальный нефрит.
Мочекаменная болезнь.
Гиперурикемия: мужчины >7 мг/дл [420 мкмоль/л], женщины >6 мг/дл [360 мкмоль/л].

Выявление кристаллов урата натрия при двухэнергетической компьютерной томографии

Формулировка диагноза подагры

Диагноз	МКБ
Основной Ds: Подагра, острый артрит первого плюснефалангового сустава слева, мочекаменная болезнь (камни обеих почек).	M10.0
Основной Ds: Подагра, хронический артрит (двусторонний гонартрит, артрит мелких суставов стоп), хронический тубуло-интерстициальный нефрит, ХБП 3 стадии (СКФ=54 мл/мин/1,73 м2 по CKD-EPI, 05.03.2010).	M10.0
Основной Ds: Сахарный диабет 2 типа, тяжелое течение, декомпенсация. Осложнения: ХБП 4 cтадии (СКФ=18 мл/мин/1,73 м2 по CKD-EPI, 12.05.2010), вторичная подагра (острый артрит первых плюснефаланговых суставов).	Е11.7

Риск подагры при употреблении тиазидовых и петлевых диуретиков

Повышение риска подагры при употреблении тиазидовых и петлевых диуретиков

McAdams DeMarco MA, et al. Arthritis & Rheumatism 2012;64(1):121-9.

10 рекомендаций по диагностике подагры (EULAR, 2006)

При острых атаках быстро развитие сильной боли, припухания и гиперчувствительности, дистигающие максимума за 6-12 ч, особенно с гиперемией весьма характерно для кристаллического воспаления, хотя и неспецифично для подагры.
При типичных проявлениях подагры (рецидивы острой боли в стопе с гиперурикемией) клинический диагноз обоснован но не может быть определенным без подтверждения наличия уратных кристаллов
Выявление кристалов урата натрия в синовиальной жидкости или аспирате тофусов позволяет поставить определенный диагноз подагры
Рутинный поиск кристаллов урата натрия рекомендуется во всех образцах синовиальной жидкости, полученной из воспаленных суствов при отсутствии точного диагноза.
Выявление кристаллов урата натрия из асимптомных суставов позволяет установить определенный диагноз в межприступные периоды.
Подагра и сепсис могут сосуществовать, поэтому при подозрении на септический артрит окраска по Граму и посев синовиальной жидкости должен быть выполнен даже если выявлены кристаллы урата натрия.
Хотя наиболее важным фактором риска подагры является гиперурикемия, последняя не подтверждает и не исключает диагноза подагры, поскольку у многих людей с гиперурикемией подагра не развивается и во время подагрической атаки уровень мочевой кислоты в крови может быть нормальным.
Экскреция мочевой кислоты должна быть определена у выбранных пациентов с подагрой, особенно с семейным анамнезом подагры в молодом возрасте, начале >25 лет и при почечных камнях.
Хотя рентгенограммы могут быть полезны для дифференциальной диагностики и выявить типичные черты хронической подагры, они не помогают в подтверждении диагноза ранней или острой подагры.
Факторы риска подагры и ассоциированные заболевания должны быть оценены, включая проявления метаболического синдрома (ожирение, гипергликемия, гиперлипидемия, гипертензия).

Классификация подагры

Первичная

Идиопатическая.

Вторичная

> образования уратов: алкоголь, гемолиз, гипертриглицеридемия, лимфопролиферативные болезни, лекарства (цитостатики, В12), миелопролиферативные болезни, ожирение, полицитемия, псориаз, рабодомиолиз.
< выделения уратов: алкоголь, артериальная гипертензия, ацидоз, гипотиреоз, гиперпаратиреоз, дегидратация, лекарства (аспирин <2 г/сут, диуретики, циклоспорин, никотиновая кислота, леводопа), почечная недостаточность, поликистоз почек, свинцовая интоксикация, токсикоз беременных.

Кристаллы урата натрия из аспирата тофуса

Поляризационная микроскопия кристаллов урата натрия из тофуса

Samaras N, Rossi C. New England Journal of Medicine 2012;366:e6.

Диета при подагре

Исключить: алкогольные напитки, анчоусы, бекон, гребешки, индюшатина, мидии, оленина, печень, пикша, почки, сардины, селедка, телятина, треска, форель.
Ограничить: аспарагус, ветчина, грибы, крабы, креветки, куры, лобстер, мясной бульон, пиво, свинина, утка, фасоль, устрицы, шпинат.
Без ограничений: аспарагус, ветчина, грибы, крабы, креветки, куры, лобстер, мясной бульон, пиво, свинина, утка, фасоль, устрицы, шпинат.

Тактика лечения подагры

Немедикаментозное: <веса при ожирении, ограничение алкоголя (особенно пива), <пуринов животного происхождения.
Острый артрит: НПВП (напроксен 500 мг 2 раза), колхицин (1,2 мг сразу, 0,6 мг через час), преднизолон (30-35 мг) в течение 5 дней, аспирация сустава и инъекция кортикостероида длительного действия.
Профилактика рецидивов артрита: НПВП, колхицин (0,1-1 мг/сут).
Урикозодепрессивные препараты: аллопуринол (100 мг/сут с >дозы через 2-4 нед на 100 мг), фебуксостат (улорик) 40-80 мг 1 раз, пеглотиказа (кристекса) 8 мг инфузионно каждые 2 недели.
Урикозурические препараты: пробенецид, сульфинпиразон, бензбромарон.
Лечение коморбидных состояний: артериальная гипертензия (лосартан, антагонисты кальция), дислипидемия, ожирение, гипергликемия, злоупотребление табаком.

Показания к уратснижающей терапии (EULAR, 2006)

Рецидивы острого артриты.
Артропатия.
Тофусы.
R признаки подагры.

Цель лечения: содержание мочевой кислоты в плазме <6 мг/дл [360 мкмоль/л].

Образцы препаратов

аллопуринол	колхицин	пеглотиказа	фебуксостат