Хронические гепатиты

Определение

Диффузный воспалительный процесс в печени продолжающийся более 6 мес.

Этиология

Вирусный: В (ДНК), С (РНК).
Лекарственный: ацетаминофен (парацетамол), НПВП, амиодарон, изониазид, метотрексат, тетрациклин.
Аутоиммунный.
Алкогольная болезнь печени.
Другие причины: болезнь Вильсона.

Вирусы гепатита В

Диагностика клиническая

Желтуха (10-30%).
Дискомфорт в правом подреберье, эпигастрии.
Утомляемость, слабость.
Тошнота.
Кожный зуд, темный кал, светлая моча.
Лихорадка.
Физикально: > печени, селезенки, лимфоузлов, сосудистые «звездочки», гиперемия ладоней.

Желтуха

Диагностика

Анализ крови: АСТ, АЛТ, ЩФ, ГГТП.
УЗИ: гепатомегалия (косой вертикальный размер >15 cм), узлы, неравномерная плотность, асцит.
Биопсия.

Лабораторные синдромы

Цитолиз: >АСТ, АЛТ.
Холестаз: >ЩФ, ГГТП.
Печеночная недостаточность: >протромбиновое время (ПВ), <альбумин.
Злоупотребление алкоголем: индекс Медрей (Maddrey discriminate function)=билирубин (мг/дл)+4.6х(ПВ (сек)-ПВ контроля (сек)).
Аутоиммунный синдром: >гамма-глобулина, IgG, аутоантител (растворимый печеночный антиген, печеночный цитозоль, ядра клеток, гладкие мышцы, актин), ассоциация с аутоиммунными болезнями, женщины.

Диагностика вирусологическая

Классификация хронических гепатитов

Этиология	Вирусный (HBV, HCV с генотипом 1-6), лекарственный, аутоиммунный, криптогенный.
Активность	А. Трансаминазы: минимальная (<3 норм), умеренная (3-10 норм), высокая (>10 норм). В. Гистология: минимальная (1-3 балла), низкая (4-8 баллов), умеренная (9-12 баллов), высокая (13-18 баллов).
Стадии (фиброз)	Слабый, умеренный, тяжелый, цирроз.

Уровень трансаминаз и вирусная активность

Kumar M, et al. Gastr 2008;134:1376-84.

Формулировка диагноза

Диагноз	МКБ
Основной Ds: Хронический вирусный гепатит В, минимальная активность.	B18.1
Основной Ds: Хронический вирусный гепатит С, высокая активность. Вторичный хронический гломерулонефрит, мочевой синдром, ХБП 2 ст.	B18.2
Основной Ds: Алкогольная болезнь печени, высокая активность.	K70.1
Основной Ds: Аутоиммунный гепатит, умеренная активность. Фоновый Ds: Аутоиммунный хронический тиреоидит, гипотиреоз.	K75.4
Основной Ds: Лекарственный гепатит, вызванный амиодароном, умеренная активность.	K71.2

Лечение

Вирусный гепатит В: интерферон альфа-2b, пегинтерферон альфа-2а, аналоги нуклеозида (ламивудин, энтекавир, телбивудин), аналоги нуклеотида (адефовир, тенофовир).
Вирусный гепатит С: пегинтерферон + рибавирин (+ боцепревир при генотипе 1).
Алкогольная болезнь печени: лечение зависимости, пентоксифиллин (индекс Медрей<32), кортикостероиды (индекс Медрей>32).
Аутоиммунный гепатит: кортикостероиды, азатиоприн, при неэффективности - микофенолата мофетил.

Динамика резистентности к противовирусным препарам при гепатите В

Ayoub WS, Keeffe EB. Alimentary Pharmacology Therapeutics. 2011;34:1145-58.

Показания к противовирусной терапии (AASLD,2007, 2009; AGA,2006)

Показатель	HB	HC
АЛТ	Повышение >2 раз	-
Маркеры репликации	HBV DNA >20000 МЕ/мл, HBeАg+	HCV RNA+
Биоптат	Умеренное/тяжелое воспаление/некроз/фиброз	Умеренный/тяжелый фиброз
Противопоказания	Декомпенсация печени (асцит, энцефалопатия), тромбоцитопения <75*109/л, креатинин плазмы >133 мкмоль/л, неконтролируемая депрессия, тяжелые сопутствующие заболевания (ИБС, гипертензия, сердечная недостаточность, ХОБЛ).

Профилактика вирусного гепатита

Иммуноглобулин против НВ.
Вакцины против НВ.
Общегигиенические мероприятия: одноразовые инструменты, забор крови в перчатках, зараженный материал с маркировкой в стеклянные (не пластик) контейнеры, вирусологическая диагностика до манипуляций, контактная контрацепция.