Артериальная гипертензия

Определение

Хроническое повышение артериального давления (АД) от 140/90 мм рт.ст. и выше.

Нормы артериального давления (ESC, 2007)

Категория	Характеристика	Уровень АД мм рт.ст.
Оффисное	АД измеренное врачем.	<140/90
Суточное	Среднее АД при суточном мониторировании.	<130/80
Суточное дневное	Среднее АД днем при суточном мониторировании.	<135/85
Суточное ночное	Среднее АД ночью при суточном мониторировании.	<120/70
Домашнее	АД измеренное пациентом дома	<135/85

Аппараты для измерения АД в домашних условиях

(стандарты BSH (класс А/A), AAMI)


Omron M6	Microlife BP A100	Riester Ri-champion

Классификация уровня артериального давления

Категория	АД систолическое мм рт.ст.	АД диастолическое мм рт.ст.
Пониженное	<105	<65
Оптимальное	105-119	65-79
Нормальное	120-129	80-84
Высокое нормальное	130-139	85-89
Гипертензия 1 степени	140-159	90-99
Гипертензия 2 степени	160-179	100-109
Гипертензия 3 степени	>180	110

Виды гипертензии

Вид гипертензии	Характеристика
Изолированная систолическая	1. АД систолическое >=140. 2. АД диастолическое <90.
Изолированная клиническая	1. АД измеренное врачем >=140/90 не менее 3 раз. 2. АД измеренное дома <135/85 или среднесуточное <130/80.
Изолированная амбулаторная	1. АД измеренное врачем нормальное (<140/90). 2. АД измеренное дома >=135/85 или среднесуточное >=130/80.
Резистентная	Три препарата (включая диуретики) в адекватных дозах не снижает АД до целевого уровня.
Злокачественная	Выраженное повышение АД (обычно диастолическое АД >140) с повреждением сосудов, обычно проявляющееся геморрагиями сетчатки, экссудатами или отеком зрительного нерва.

Этиология

Первичная: эссенциальная, гипертоническая болезнь
Вторичная: нефрогенная (гломерулонефрит, диабетическая нефропатия, стеноза a.renalis), эндокринная (гиперальдостеронизм, феохромоцитома, синдром Кушинга, дисфункция щитовидной железы), заболевания ЦНС, гемодинамическая (аортальная недостаточность, брадиаритмии), лекарственная (кортикостероиды, НПВП).

Факторы риска сосудистых болезней

Возраст: мужчины >55, женщины >65 лет.
Курение.
Дислипидемия: холестерин >5 ммоль/л, холестерин ЛПНП >3 ммоль/л, холестерин ЛПВП <1,0 (м) или <1,2 (ж) ммоль/л, триглицериды >1,7 ммоль/л.
Предиабет: нарушенная гликемия натощак (6,1–6,9 ммоль/л в плазме), нарушение толерантности к глюкозе (<7 ммоль/л натощак, 7,8–11,0 ммоль/л через 2 ч после нагрузки глюкозой).
Абдоминальное ожирение: талия >102 см у мужчин, >88 см у женщин.
Семейный анамнез ранних сосудистых заболеваний (стенокардия, инфаркт миокарда, транзиторная ишемическая атаки, болезнь периферических артерий, инсульт, внезапная сердечная смерть) <55 у мужчин, <65 лет у женщин.

Субклиническое поражение органов

Гипертрофия миокарда левого желудочка (ЭКГ, эхокардиография).
Атеросклероз: утолщение стенки сонной артерии, лодыжечно-плечевой индекс <0,9.
Болезнь почек: микроальбуминурия (30-300 мг/сут), креатинин плазмы 115-133 ммоль/л (м) или 107-124 ммоль/л (ж), СКФ<60 мл/мин.

Гипертрофия левого желудочка

Индекс массы миокарда левого желудочка
>=125 г/м2 для мужчин и >=110 г/м2 для женщин.

Сердечно-сосудистые заболевания, болезнь почек

Стенокардия, инфаркт миокарда, коронарная реваскуляризация, сердечная недостаточность.
Инсульт (геморрагический, ишемический), транзиторная ишемическая атака.
Перемежающаяся хромота.
Болезнь почек: креатинин плазмы >133 ммоль/л (м) или >124 ммоль/л (ж), протеинурия >300 мг/сут.
Выраженная ретинопатия: геморрагии или экссудаты, отек соска зрительного нерва.

Диагностика

Анализ крови: глюкоза, липидограмма, калий, креатинин, мочевая кислота.
Анализ мочи, микроальбуминурия.
Расчетная СКФ: формулы MDRD, CRD-EPI.
ЭКГ, индекс Соколова-Лайона.
Эхокардиография, масса левого желудочка.
Суточный мониторинг АД.
Исследование глазного дна.
Лодыжечно-плечевой индекс.

Суточный мониторинг АД

Среднесуточное АД<=130/80 мм рт.ст.

Классификация (ESC, 2007; ВНОК, 2009)

Признаки	Артериальное давление, мм рт.ст.
Признаки	130-139/85-89	140-159/90-99	160-179/100-109	>=180/110
Нет факторов риска	низкий	низкий	умеренный	высокий
1-2 фактора риска	низкий	умеренный	умеренный	очень высокий
>=3 факторов риска, поражение органов, диабет	высокий	высокий	высокий	очень высокий
ССЗ, болезнь почек	очень высокий	очень высокий	очень высокий	очень высокий

Примечание: ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания.

Целесообразность снижения АД <135/85 мм рт. ст.

Дополнительное снижение АД на -4/-3 мм рт. ст. относительно целевого 140-160/90-100 мм рт. ст.
не уменьшает смертность и заболеваемость (Arguedas JA, et al. Cochrane Review, 2009).

Формулировка диагноза

Диагноз	МКБ
Основной Ds: Гипертоническая болезнь I стадии, степень II, риск 2.	I10
Основной Ds: Гипертоническая болезнь II стадии, риск 2. Гипертонический криз с энцефалопатией.	I10
Основной Ds: Гипертоническая болезнь III стадии, риск 4. Осложнения: Постоянная фибрилляция предсердий. ХСН, II ФК. ХБП 2 стадия.	I13.2
Основной Ds: Атеросклероз брюшного отдела аорты, почечных артерий, реноваскулярная гипертензия. Осложнения: ХСН III ФК. ХБП 3 стадия (СКФ=32 мл/мин/1,73 м2 по CKD-EPI, 20.08.11).	I15.0

Влияние чая и кофе на уровень АД

Мета-анализ 10 рандомизированных контролируемых 2-4 недельных исследований.
Taubert D, et al. Arch Intern Med. 2007;167:626-34.

Лечение хронической гипертензии

Образ жизни: ограничение соли <5,8 г/сут, фрукты/овощи, снижение веса тела, физические нагрузки 30 мин/сут.
Диуретики: индапамид.
Антагонисты кальция: амлодипин, нифедипин.
Бета-блокаторы: атенолол, метопролол, бисопролол, карведилол.
ИАПФ: эналаприл, лизиноприл, рамиприл.
Блокаторы рецепторов ангиотензина: лосартан, валсартан.
Другие препараты: алискирен, клонидин, метилдофа.

Время антигипертензивного эффекта препаратов

Начало антигипертензивного эффекта препаратов

Lasserson DS, et al. Heart. 2011;97:1771-5.

Причины резистентной гипертензии (ESC, 2007)

Плохая приверженность к лечению.
Образ жизни: алкоголь, ожирение.
Лекарства: кортикостероиды, НПВП.
Обструктивное апноэ во сне.
Вторичные причины.
Необратимое поражение органов.
Перегрузка объемом: NaCl, почечная недостаточность, недостаточная терапия диуретиками, гиперальдостеронизм.
Псевдорезистентность: «белого халата», малая манжетка, псевдогипертензия.

Острое повышение АД (ESH, 2011)

	Неотложная терапия (urgency)	Экстренная терапия (emergency)
Характеристика (JNC-VII)	Выраженное (>180/120 мм рт. ст.) повышение АД без острого повреждения органов-мишеней.	Выраженное повышение >АД с острым повреждением органов-мишеней.
Проявления	Головная боль, тревога.	Гипертоническая энцефалопатия, выраженная гипертензия с острым повреждением органов (отек легких, инсульт, острый коронарный синдром, острая/быстро прогрессирующая почечная недостаточность, расслаивание аорты), эклампсия, постоперационное кровотечение, выраженная гипертензия после тромболиза при ишемическом инсульте, гипертензия после коронарного шунтирования, лекарственная гипертензия (симпатомиметики, циклоспорин).
Условия лечения	Кабинеты неотложной помощи с амбулаторным контролем.	Стационар, палата интенсивной терапии.
Лечение	Per os: каптоприл 25-50 мг, амлодипин 5-10 мг, фелодипин 5-10 мг, фуросемид 20-40 мг, клонидин 0,075-0,15 мг.	Внутривенно: эналаприлат 1,25-5 мг, клонидин 0,1-0,2 мг, урапидил 25-50 мг болюсом, фуросемид 40-60 мг. Инфузия: нитроглицерин, нитропруссид Na.

Диагностика вторичной гипертензии

Вид гипертензии	Проявления
Болезни почечной паренхимы	- Гломерулонефрит - отеки, протеинурия, гематурия, нефротический синдром, нефробиопсия. - Диабетическая нефропатия. - Поликистоз по УЗИ.
Реноваскулярная гипертензия	- Острое начало, резистентность гипертензии. - Гипокалиемия. - Прогрессирующее снижение функции почек. - Разница длины почек >1,5 см. - Цветная допплерография почечных артерий. - Компьютерная томографическая (мультиспиральная) ангиография. - Магнитнорезонансная 3-мерная ангиография с гадолинием - метод выбора. - Артериография.
Феохромоцитома	- Пароксизмальная или стабильная гипертензия. - Сердцебиение, головная боль, потливость, бледность. - Свободные метанефрины плазмы. - Катехоламины и фракционированные метанефрины мочи (при N уровне и высокой вероятности повторить в день приступа). - Мультиспиральная КТ с контрастированием, МРТ (T2) в случае повышенного уровня метанефринов. - Изотопное сканирование с мета-йодобензилгуанидином.
Первичный гиперальдостеронизм	- Резистентная гипертензия >160/100 мм рт.ст. - Гипокалиемия. - Повышение альдостерона, снижение активности ренина в плазме. - Мультиспиральная КТ с контрастированием, МРТ. - Гормоны вен надпочечников
Синдром Кушинга	- Ожирение, диабет, инфекции, стрии. - Экскреция свободного кортизола в моче >40 мкг/сут. - Супрессивный тест с дексаметазоном. - Мультиспиральная КТ с контрастированием, МРТ. - МРТ гипофиза.
Обструктивное ночное апноэ	- Резистентная, ночная гипертензия. - Ожирение, храп, сонливость днем. - Полисомнография - >=5 эпизодов апноэ-гипопноэ в час.

Реноваскулярная гипертензия

Исходная ангиограмма.

Ангиограмма после стентирования.

Образцы препаратов

бисопролол	нифедипин	каптоприл	индапамид	урапидил