Инфекционный эндокардит

Определение (ESC, 2004)

Внутрисосудистая инфекция сердечно-сосудистых структур (клапанов, эндокарда предсердий и желудочков), включая эндартериит крупных внутригрудных сосудов, или внутрисердечных инородных тел (искусственных клапанов, электродов ЭКС), соприкасающихся с кровотоком.

Патогенез

Повреждение/воспаление эндотелия.
Преходящая бактеремия.
Микробы, склонные к адгезии на поврежденный эндотелий.

Oral streptococci (viridans)

Критерии инфекционного эндокардита (Durack DT, et al, 1994; Li JS, et al, 2000; ESC, 2009)

Большие критерии
Положительная культура крови	Типичные микробы в 2 пробах крови: - Str. viridans, Str. bovis, Staph. aureus, HACEK группа, - внебольничные Enterococci без первичного очага.
	Повторные "+" культуры крови, характерные для ИЭ: - "+" культуры крови с интервалом 12 ч, - все 3 культуры крови или большинство из >=4 проб.
	"+" культура Coxiella burnetti или IgG в титре >1:800.
Признаки поражения эндокарда	Эхокардиографические признаки: вегетации, абсцесс, новое частичное раскрытие искусственного клапана.
	Новая клапанная регургитация (не изменение шума).
Малые критерии
1. Предрасполагающие заболевания сердца, внутривенное введение наркотиков. 2. Лихорадка >38°С. 3. Сосудистые феномены: эмболии крупных артерий, септические инфаркты легких, микотические аневризмы, внутричерепные кровоизлияния, кровоизлияния в конъюнктиву, повреждения Джейуэя. 4. Иммунные нарушения: гломерулонефрит, узелки Ослера, пятна Рота, +РФ. 5. "+" культура крови, не соответствующая большим критериям, или серологические признаки активной инфекции микробом, способным вызвать ИЭ.
Постановка диагноза
Определенный ИЭ = [2 больших] или [1 большой + 3 малых] или [5 малых]. Вероятный ИЭ = [1 большой + 1 малый] или [3 малых].

Диагностика лабораторная

Посевы крови.
Трансторакальная эхокардиография.
Чреспищеводная эхокардиография: подозрение на ИЭ при нормальном трансторакальном исследовании, повторно через 7-10 дней после первого исследования если клинически сильные подозрения на ИЭ.

Чреспищеводная эхокардиография (аортальная вегетация)

Классификация инфекционного эндокардита, ESC (2009)

Локализация

Левосторонний, правосторонний.

Структура

Естественные клапаны,
искусственные клапаны (ранний - <1 года после операции, поздний - >1 года после операции),
искусственные устройства (электрокардиостимулятор, имплантируемый дефибриллятор).

Этиология

Staphylococcus aureus, коагулазонегативные staphylococci, oral streptococci (viridans), enterococci, HASEK группа, грибы, культурально-негативный.

Условия появления

Нозокомиальный	Симптомы появляются >48 ч госпитализации.
Ненозокоминальный	Симптомы появляются <48 ч госпитализации при наличии медицинского контакта: - амбулаторное в/в введение, сестринский уход, гемодиализ, в/в химиотерапия <30 дней до начала ИЭ, - госпитализация в отделение интенсивной терапии <90 сут до начала ИЭ, - пациент домов сестринского ухода или длительного пребывания.
Внебольничный	Симптомы появляются <48 ч госпитализации при отсутствии условий для медицинской инфекции.
Ассоциированный с наркотиками	ИЭ у пациента, употребляющего наркотики в/в, при отсутствии других источников инфекции.

Диагностика

Определенный, вероятный (по критериям Дюке).

Активный

Персистирующая лихорадка и положительная культура,
лечение антибиотиками,
морфологические признаки воспаления при хирургии,
гистологические признаки активного ИЭ.

Течение

Первый эпизод,
рецидивирующий - тот же микроб, <6 мес после эпизода,
повторный - другой микроб, >6 мес после эпизода.

Формулировка диагноза

Диагноз	МКБ
Основной Ds: Инфекционный эндокардит, внебольничный, первый эпизод, активный, недостаточность митрального клапана (лабильная вегетация митрального клапана 2х0,5 см). Фибрилляция предсердий. ХСН II ФК.	I33.0
Основной Ds: Инфекционный эндокардит, излеченный, недостаточность аортального клапана, пресинкопе, ХСН III ФК. Осложнения: Инфаркт миокарда без подъема ST (14.01.2011), инфаркт правой почки.	I33.0
Основной Ds: Инфекционный эндокардит искусственного аортального клапана, внебольничный, повторный, поздний. Осложнения: Носовое кровотечение, вызванное варфарином (22.03.2010).	I33.0
Основной Ds: Инфекционный эндокардит искусственного митрального клапана, нозокомиальный, активный.	I33.0

Лечение медикаментозное (ESC, 2009)

Антибиотик	Доза	Длительность
Микроб, чувствительный к пенициллину
*Стандартное лечение*
цефтриаксон	2 г в/в 1 раз	4 нед
амоксициллин	100-200 мг/кг/сут в/в в 4 приема	4 нед
*2-недельное лечение (неосложненный ИЭ естественных клапанов)*
цефтриаксон	2 г в/в 1 раз	2 нед
амоксициллин	100-200 мг/кг/сут в/в в 4 приема	2 нед
+
гентамицин	3 мг/кг в/в, в/м 1 раз	2 нед
*Аллергия на бета-лактамы*
ванкомицин	30 мг/кг/сут в/в в 2 приема	4 нед
Микроб, относительно нечувствительный к пенициллину
*Стандартное лечение*
амоксициллин	200 мг/кг/сут в/в в 4 приема	4 нед
+
гентамицин	3 мг/кг в/в, в/м 1 раз	2 нед
*Аллергия на бета-лактамы*
ванкомицин	30 мг/кг/сут в/в в 2 приема	4 нед
+
гентамицин	3 мг/кг в/в, в/м 1 раз	2 нед

Показания к хирургическому лечению

Сердечная недостаточность.
АВ блокада, абсцесс кольца или аорты, пенетрирующее поражение.
Резистентная инфекция (грибы,...).
Рецидивирующие эмболии при сохранении вегетаций, несмотря на антибиотикотерапию.
Искусственные клапаны с нарастанием обструкции или регургитации.

Болезни сердца, требующие профилактики (ACC/AHA, 2008; ESC, 2009)

Искусственные клапаны сердца или искусственные материалы для коррекции клапанов.
Инфекционный эндокардит в анамнезе.
Некорригированные врожденные болезни сердца с цианозом (тетрада Фалло ...).
Врожденные пороки сердца корригированные искусственными материалами или устройствами в течение полугода (до эндотелизации).
Врожденные пороки сердца частично корригированные с остаточными дефектами или установленными искусственными материалами или устройствами.

Частота бактериемии при стоматологических манипуляциях

Lockhart PB, et al.Circulation 2008;117:3118-25.

Вмешательства, требующие профилактики (ACC/AHA, 2008; ESC, 2009)

Все стоматологические процедуры, при которых вовлекаются ткани десны или периапикальной области зуба или повреждается слизистая рта.
Инвазивные манипуляции на дыхательных путях с повреждением слизистой (тонзиллэктомия, аденоидэктомия, биопсия).
Нецелесообразна профилактика при манипуляциях на желудочно-кишечном и урогенитальном трактах.

Медикаментозная профилактика (ACC/AHA, 2005; ESC, 2009)

Амоксициллин/ампициллин 2 г внутрь, в/в, за 30-60 мин ч до процедуры.
Клиндамицин 600 мг внутрь, в/в, за 30-60 мин ч до процедуры.