Инфекции мочевых путей

Классификация инфекции мочевых путей

Этиология	Escherichia coli, Proteus, Klebsiella, Enterobacter, Pseudomonas, Staphylococci.
Локализация	Цистит, пиелонефрит, уретрит, уросепсис. У мужчин: простатит, эпидидимит, орхит.
Условия	Нозокомиальная (катетер), внебольничная.
Рецидивы	Возвратная инфекция: тот же штамм (инфицированный камень или киста чашечки, хр.простатит, удвоение мочеточника) Повторная инфекция: другой штамм (обсеменение кишечной флорой).

Escherichia coli - основной возбудитель (80%)


Ang Li. National University of Singapore, SPMage Prize.	Rocky Mountain Laboratories, NIAID.

Факторы риска

Женщины.
Половая жизнь.
Беременность.
Обструкция мочевых путей.
Нейрогенная дисфункция мочевого пузыря.
Пузырно-мочеточниковый рефлюкс.

Стадии рефлюкс-нефропатии

I. Рефлюкс в мочеточники. II. Рефлюкс в лоханки и чашечки. III. Легкая дилатация уретры и лоханок.
IV. Умеренная дилатация уретры, лоханок и чашечек; облитерация острых углов сводов.
V. Выраженная дилатация уретры (+извитость), лоханок, чашечек; сосочков нет в большинстве чашечек.

Диагностика

Общий анализ мочи: пиурия (>10 в поле зрения центрифугированной мочи, х400).
Тест-полоска на лейкоцитарную эстеразу (подозрение на острый цистит).
Экспресс-тест на бактериурию.
Посев мочи.
Анализ на хламидии, гонококки.
Общий анализ крови.
Б/х анализ крови: креатинин, СКФ.
Посев крови.
УЗИ почек (обструкция мочевых путей, абсцесс), простаты.
Компьютерная томография с контрастированием (ишемия почки).
Сцинтиграфия с Тс99m (ишемия почки).
Экскреторная урография.
Цистоскопия.

Тесты мочи


Лейкоцитурия.	Тест-полоски.

Посев мочи

Показания: подозрение на острый пиелонефрит, симптомы сохраняются или рецидивируют через 2-4 нед после окончания лечения, женщины с атипичными симптомами (EUA, 2011).
Критерии: бактериурия >=10^3/мл (цистит), >=10^4/мл (пиелонефрит), >=10^5/мл (осложненная инфекция, мужчины).

Клиника

Острый цистит	Болезненное частое мочеиспускание, императивные позывы, боль над лобком.
Острый уретрит	Болезненное частое мочеиспускание, императивные позывы.
Пиелонефрит	Лихорадка >38°, тошнота, рвота, болезненность при поколачивании и глубокой пальпации в реберно-позвоночном углу, тубуло-интерстициальный синдром (низкая плотность мочи). Хронический: рецидивы вследствие нарушений уродинамики, нефросклероз, артериальная гипертензия, сморщенная почка, ХБП.

Формулировка диагноза

Диагноз	МКБ
Основной Ds: ИМП, хронический пиелонефрит, обострение, ХБП 2 ст.	N11.8
Основной Ds: ИМП, острый правосторонний пиелонефрит. Осложнения: Паранефрит справа.	N10
Основной Ds: ИМП, острый цистит.	N30.0

Лечение (EUA, 2011)

Заболевание	Антибиотики	Длительность, сут
Острый цистит	Фосфамицин 3 г 1 раз per os	1
	Нитрофурантоин (фурадонин) 50 мг 4 раза per os	7
	Ципрофлоксацин 250 мг 2 раза per os	3
	Левофлоксацин 250 мг 1 раз per os	3
	Норфлоксацин 400 мг 2 раза per os	3
	Цефподоксим 100 мг 2 раза per os	3
Пиелонефрит неосложненный, нетяжелый	Ципрофлоксацин 500-750 мг 2 раза per os	7-10
	Левофлоксацин 250-500 мг 1 раз per os	7-10
	Левофлоксацин 750 мг 1 раз per os	5
	Цефтибутен (цедекс) 400 мг 1 раз per os	14
	Ко-тримоксазол* 160/800 мг 2 раза per os	14
	Амоксициллин/клавуланат* 500 мг 2 раза per os	14
Пиелонефрит тяжелый	Ципрофлоксацин 400 мг вв 2 раза	до улучшения, затем 1-2 нед антибиотики per os
	Левофлоксацин 750 мг вв 1 раз
	Цефотаксим 2 г вв 3 раза
	Цефтриаксон 1-2 г вв 1 раз
	Цефтазидим 1-2 г вв 3 раза
	Цефепим 1-2 г вв 2 раза
	Амоксициллин/клавуланат 1500 мг вв 3 раза
	Имипенем/циластатин 500 мг вв 3 раза
	Меропенем 1000 мг вв 3 раза
	Гентамицин 5 мг/кг вв 1 раз
	Амикацин 15 мг/кг вв 1 раз
Острый простатит	Цефподоксим 200 мг 2 раза per os	2-4 нед
	Ципрофлоксацин 500-750 мг 2 раза per os
	Левофлоксацин 500-750 мг 1 раз per os

* - только при наличии чувствительной флоры.

Лечение инфекции у беременных (EUA, 2011)

Заболевание	Антибиотики	Длительность, сут
Асимптомная бактериурия, цистит беременных	Амоксициллин 500 мг 3 раза per os	3-5
	Амоксициллин/клавуланат 500 мг 2 раза per os
	Нитрофурантоин 100 мг 2 раза per os
	Цефалексин 500 мг 3 раза per os
	Ко-тримоксазол* 160/800 мг 2 раза per os
	Фосфамицин 3 г 1 раз per os	1
Пиелонефрит беременных	Цефтриаксон 1-2 г вв 1 раз	7-10
	Цефепим 1 г вв 2 раза
	Амоксициллин 2 г вв 4 раза + гентамицин 1 мг/кг 3 раза
	Имипенем/циластатин 500 мг вв 4 раза
	Азтреонам 1 г вв 2 раза

* - только при наличии чувствительной флоры.

Профилактика при частых рецидивах (EUA, 2011)

Общегигиенические мероприятия, клюква.
Посткоитальный прием (контакты реже 1 раза в неделю): ципрофлоксацин 250 мг, норфлоксацин 400 мг, нитрофурантоин 50-100 мг, цефалексин 250 мг.
Ежедневно на ночь: норфлоксацин 200-400 мг, ципрофлоксацин 125 мг, нитрофурантоин 50-100 мг, цефалексин 125-250 мг, цефаклор 250 мг, фосфомицин 3 г каждые 10 сут.

Общегигиенические мероприятия для женщин

Предпочитать жидкое мыло, душ (не ванну).
Вначале мыть область уретры.
Вытираться спереди - назад, однократно.
1 полотенце для области уретры, стерилизация полотенец.
Не применять гигиенические средства в области гениталий.
Тампоны вместо прокладок.
Уменьшить интервалы между мочеиспусканиями (<4 ч), не терпеть.
Избегать тесного белья, скрещивания ног.
Увеличить прием воды (бледно-желтая моча), клюквенного сока.
Уменьшить прием кофе, чая, алкоголя, шоколада, колы, специй.
Недлительные поездки на велосипеде, мотоцикле, лошади.
Опорожнять мочевой пузырь после секса, антибиотики.