Боли в нижней части спины

Причины болей в нижней части спины

Неспецифическая - 85%.
Симптомная грыжа диска - 4%.
Компрессионный перелом позвонков - 4%.
Спинальный стеноз - 3%.
Анкилозирующий спондилит 0,3-5%.
Опухоль - 0,7%.
Спинальная инфекция - 0,01%.
Другие причины - панкреатит, нефролитиаз, пиелонефрит, аневризма аорты...

Классификация (European guidelines, 2004; ICSI, 2010)

Острая - до 6 недель.
Подострая - 6 недель-3 мес.
Хроническая - >3 мес.

Дифференциальная диагностика

Причина	Особенности заболевания	Диагностика
Грыжа позвоночного диска	Боли в ноге, длительность боли >1 мес, тест с поднятием прямой ноги (Ласега), нарушение рефлексов.	Грыжи дисков на уровне L4/L5 и L5/S1 по данным МРТ, КТ.
Спинальный стеноз	Боли в ноге, длительность боли >1 мес, преклонный возраст.	Стеноз позвоночного канала (остеофиты, грыжи диска, гипертрофия желтой связки) по данным МРТ.
Опухоль	Анамнез рака, необъяснимое похудание, нет улучшения >1 мес, возраст >50 лет.	R пояснично-крестцового отдела, МРТ.
Компрессионный перелом позвонков	Преклонный возраст, анамнез остеопророза, прием кортикостероидов.	R пояснично-крестцового отдела.
Анкилозирующий спондилит	Молодой возраст, утренняя скованность, улучшение при физических нагрузках, альтернирующая боль в ягодицах, просыпание во вторую половину ночи из-за болей в спине, >СОЭ.	R позвоночника, таза в прямой проекции (сакроилеит).

Магнитно-резонансная томография

Слева - норма, справа - грыжа межпозвонкового диска.

Показания к рентгенографии позвоночника при острых болях (ICSI, 2010)

Персистирующие ночные боли или боли в покое.
Подозрение на рак.
Лихорадка >38°С.
Остеопороз.
Системные заболевания.
Длительное применение кортикостероидов.
Иммуносупрессия.
Тяжелая авария или повреждение.
Подозрение на анкилозирующий спондилоартрит.
Злоупотребление алкоголем или психоактивными веществами (риск остеомиелита, травм, переломов).

В прямой и боковой проекции. Рентгенография нецелесообразна всем пациентам.

Показания к магнитно-резонансной томографии (ACP/APS, 2007; ICSI, 2010)

Персистирующие и прогрессирующие боли в спине.
Выраженный или прогрессирующий неврологический дефицит (парез стопы, функционально ограничивающая слабость - сгибание бедра, разгибание колена).
Симптомы радикулопатии (боль с иррадиацией ниже колена).
Нарушения стула, мочеиспускания (неудержание, задержка).
Прогрессирующая мышечная слабость ног.
Симптомы спинального стеноза.
Клинические или рентгенологические признаки рака.
Травма.
Потенциальные кандидаты для хирургии или эпидурального введения стероидов.

Визуальные тесты всем пациентам нецелесообрзаны.

Формулировка диагноза

Диагноз	МКБ
Основной Ds: Боли в нижней части спины, неспецифические.	M54.5
Основной Ds: Острая люмбалгия. Подвывих дугоотростчатых суставов L4-L5.	M54.5
Основной Ds: Острая дискогенная радикулопатия L5-S1 справа, выраженная боль.	M51.1
Основной Ds: Хроническая люмбалгия.	M54.5
Основной Ds: Грыжа диска L4-5, хроническая люмбалгия.	M51.16
Основной Ds: Спондилоартроз со стенозом позвоночного канала, люмбоишалгия, перемежающаяся хромота.	M48.06
Основной Ds: Остеопороз постменопаузальный, компрессионный перелом Th12, L2, дорсалгия.	M80.0

Лечение острой боли

Постельный режим <2 сут, в общем не показан. Расширять активность по мере стихания боли.
Поверхностное тепло (согревающие подушки, одеяла).
Парацетамол - до 4 г/сут.
НПВП: напроксен 250-550 мг 2-3 раза, ибупрофен 200-800 мг 3-4 раза, диклофенак 50-150 мг 1-3 раза.
Миорелаксанты - толперизон 50-150 мг 2-3 раза после еды, н/ночь, тизанидин МР 6-12 мг 1 раз до 7-14 сут.
Бензодиазепины.
Трамадол, опоиды.
Мануальная терапия.

Протезы дисков

Лечение хронической боли

Матрас умеренной жесткости.
Парацетамол.
НПВП.
Трициклические антидепрессанты.
Габапентин - 900-3200 мг/сут.
Трамадол 50-400 мг 1 раз внутрь, опоиды.
Миорелаксанты.
Лечебная физкультура.
Массаж.
Альтернативная медицина: мануальная терапия, акупунктура, йога, прогрессивная релаксация.

Образцы препаратов

диклофенак	напроксен	напроксен	эторикоксиб	толперизон
25-50 мг 2-3 раза. 100 мг 1 раз.	250-500 мг 2 раза.	275-550 мг 2 раза.	60-90 мг 1 раз.	60-90 мг 1 раз.