|
Определение острого коронарного синдрома (ACC/AHA, 2007) |
Клинические симптомы острой ишемии миокарда, включая инфаркт миокарда и нестабильную стенокардию, обычно вызванные атеросклерозом коронарных артерий и ассоциирующиеся с повышением риска сердечной смерти и инфаркта миокарда.
|
|
Диагностика инфаркта миокарда и нестабильной стенокардии (ESC, 2011) |
ИМпST - инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST,
ИМбпST - инфаркт миокарда без подъема сегмента ST.
|
|
Критерии диагноза острого инфаркта миокарда (ESC/ACCF/AHA/WHF, 2007) |
| Термин инфаркт миокарда должен быть использован, когда есть признаки некроза миокарда в клинической ситуации, соответствующей ишемии миокарда. При этих условиях наличие любого из нижеперечисленных критериев достаточно для диагностики инфаркта миокарда: |
1. Повышение уровня биомаркеров некроза миокарда (предпочтительнее тропонин) более чем на 100% с последующим снижением их уровня и наличием хотя бы 1 признака:
- клинические симптомы ишемии миокарда;
- ЭКГ признаки ишемии миокарда (новые изменения ST-T или БЛНПГ);
- формирование патологических зубцов Q на ЭКГ;
- визуальные признаки новой потери жизнеспособного миокарда или нарушений локальной сократимости.
|
| 2. Внезапная неожиданная смерть, часто с симптомами ишемии миокарда и сопровождающаяся предположительно новыми подъемом ST или БЛНПГ и/или признаками свежего тромба при коронарной ангиографии и/или аутопсии, если смерть наступила до того как могли быть взяты пробы крови или до появления биомаркеров в крови. |
| 3. В случае чрескожного коронарного вмешательства, если уровень маркеров некроза исходно был нормальным, а после вмешательства превышает верхнюю границу нормы =>3 раза. Как частный случай - инфаркт миокарда, обусловленный тромбозом стента. |
| 4. В случае коронарного шунтирования если уровень биомаркеров некроза исходно был нормальным, а после вмешательства превышает верхнюю границу нормы =>5 раз + ангиографические признаки новой окклюзии коронарной артерии или шунта, или ЭКГ признаки инфаркта миокарда (новый патологический Q или БЛПНГ), или визуализационные признаки новой потери жизнеспособного миокарда или новые нарушения локальной сократимости. |
| 5. Признаки острого инфаркта миокарда на аутопсии. |
|
|
Стресс и риск инфаркта миокарда |
Mostofsky E, et al. Circulation. 2012.
|
|
Критерии диагноза перенесенного инфаркта миокарда (ESC/ACCF/AHA/WHF, 2007) |
- Развитие новых патологических зубцов Q c симптомами или без них.
- Визуализационные признаки (эхокардиография, сцитниграфия) утраты жизнеспособного миокарда, т.е. истонченного и несокращающегося, при отсутствии неишемической причины.
- Патоморфологические признаки зажившего или заживающего инфаркта миокарда.
|
|
Морфология инфаркта миокарда |
Коагуляционный некроз и волнистые волокна при однодневном инфаркте миокарда.
Широкие пространства между погибшими волокнами включают отек жидкости и редкие нейтрофилы.
|
|
Патогенез инфаркта миокарда |
- Тромб при разрыве или эрозии атеросклеротической бляшки.
- Другие формы окклюзии артерии: спазм, дистальная эмболия.
- Некоронарогенный факторы: лихорадка, тахикардия, тиреотоксикоз, анемия, гипоксемия, гипотензия.
|
|
Морфология бляшки и риск сосудистых катастроф |
Stone GW, et al. New England Journal of Medicine 2011;364:226-35.
|
|
Диагностика клиническая |
Типичная
Дискомфорт или боли в грудной клетке, более 20 мин,
отсутствие связи с положением тела, кашлем и дыханием, нет эффекта нитроглицерина.
Атипичная
- Дискомфорт в шее, челюсти, руках, между лопаток, эпигастрии.
- Одышка.
- Общая слабость.
- Обморок.
- Острое нарушение мозгового кровообращения.
- Тошнота, рвота.
- Без симптомов.
|
|
Динамика маркеров некроза
|
| Маркер |
Начало подъема,
ч |
Пик концентрации,
ч |
Длительность подъема,
сут |
| Тропонин Т |
3-12 |
12-48 |
5-14 |
| Креатинкиназа-МВ |
3-12 |
24 |
2-3 |
| Миоглобин |
1-4 |
6-7 |
1 |
|
|
Электрокардиограмма при инфаркте миокарда (ESC/ACCF/AHA/WHF, 2007) |
Острая ишемия миокарда
(нет БЛНПГ или гипертрофии левого желудочка) |
Повышение ST в точке J =>2 мм у мужчин и =>1,5 мм у женщин в отведениях V2-3 и/или =>1 мм в других двух смежных отведениях. |
| Горизонтальные или нисходящие депрессии сегмента ST =>0,5 мм или инверсия зубца Т =>1 мм при доминирующих зубцах R или соотношении R/S >1 в двух смежных отведениях. |
| Предшествующий инфаркт миокарда |
Комплексы QS или зубцы Q =>0,02 сек в отведениях V2-3. |
| Комплексы QS или зубцы Q =>0,03 сек и глубиной =>1 мм в двух отведениях смежных групп (I, aVL, V6 / V4-V6 / II, III, aVF). |
| Зубец R продолжительностью =>0,04 сек в отведениях V1-2 и соотношением R/S >1 в сочетании с конкордантным положительным зубцом T при отсутствии нарушения проводимости. |
|
|
ЭКГ при инфаркте миокарда правого желудочка |
|
|
Клиническая классификация типов инфаркта миокарда (ESC/ACCF/AHA/WHF, 2007) |
| Типы |
Характеристика |
| 1 тип |
Спонтанный инфаркт миокарда, обусловленный ишемией миокарда вследствие эрозии и/или надрыва атеросклеротической бляшки. |
| 2 тип |
Инфаркт миокарда, обусловленный ишемией миокарда вследствие увеличения потребности миокарда в 02 или ухудшения кровоснабжения, например, в результате спазма коронарных артерий, их эмболии, анемии, аритмии, повышения или снижения АД. |
| 3 тип |
Внезапная неожиданная сердечная смерть, часто с симптомами возможной ишемии миокарда, сопровождающихся предположительно новыми подъемами ST, или новой блокадой ЛНПГ, или признаками свежего тромбоза в коронарной артерии при ангиографии и/или аутопсии, когда смерть наступает до сдачи анализа крови или в период до появления сердечных биомаркеров в крови. |
| 4а тип |
Инфаркт миокарда, связанный с чрескожным коронарным вмешательством. |
| 4b тип |
Инфаркт миокарда, связанный с тромбозом стента по данным ангиографии или аутопсии. |
| 5 тип |
Инфаркт миокарда, связанный с коронарном шунтированием. |
|
|
Осложнения инфаркта миокарда |
- Острая сердечная недостаточность: кардиогенный шок, отек легкого.
- Разрыв миокарда.
- Фибрилляция желудочков, асистолия.
- Аритмии сердца: желудочковая тахикардия, дисфункция/синдром слабости синусового узла.
- Аневризма левого желудочка.
- Внутрисердечный тромбоз.
- Осложнения, связанные с лечением: гастроинтестинальные язвы и кровотечения, геморрагический инсульт, гипотензия.
|
|
Вид острого коронарного синдрома и доля смертей после выписки за 5 лет |
Fox KAA, et al. Eur Heart J. 2010;31:2755-64.
|
|
Вид острого коронарного синдрома и смертность за 5 лет после выписки |
Fox KAA, et al. Eur Heart J. 2010;31:2755-64.
|
|
Классификация острой сердечной недостаточности по Киллип (Killip T, Kimballe J, 1967) |
| Класс |
Характеристика |
Летальность |
| I |
Нет сердечной недостаточности. |
6-8% |
| II |
Влажные хрипы <50% легочных полей, III тон, легочная гипертензия. |
30% |
| III |
Влажные хрипы >50% легочных полей. |
40% |
| IV |
Шок. |
>50% |
|
|
Формулировка диагноза
|
| Диагноз |
МКБ |
| Основной Ds: ИБС: ОКС без подъема сегмента ST (12:40, 12.04.04). |
I21 |
Основной Ds: ИБС: Инфаркт миокарда с подъемом ST переднее-септальной области левого желудочка, тип 1 (12.04.04).
Осложнения: Впервые возникшая сердечная недостаточность, Killip III. Пароксизмальная устойчивая желудочковая тахикардия. |
I21.0 |
| Основной Ds: ИБС: Инфаркт миокарда без подъема ST боковой стенки левого желудочка (12.04.04). |
I21.4 |
Основной Ds: Инфекционный эндокардит, повторный эпизод (12.2010, 05.2011), недостаточность аортального клапана, ХСН III ФК.
Осложнения: Инфаркт миокарда 2 типа (14.05.2011), без подъема ST, передней стенки левого желудочка. |
I33.0 |
| Основной Ds: ИБС: Стентирование ПМЖКА (Cypher, 11.2010). Инфаркт миокарда 4б типа, без подъема ST, передне-боковой стенки левого желудочка (15.04.11). |
I21.4 |
|
|
Реперфузия при остром коронарном синдроме с подъемом ST |
- Тромболизис (фибринолиз) - стрептокиназа, тканевой активатор плазминогена.
- Инвазивная - балонная ангиопластика.
- Фармаконвазивная - тромболизис (догоспитальный) с последующей ангиопластикой.
|
|
Показания для реперфузии при остром коронарном синдроме с подъемом ST (ACC/AHA, 2011; ESC, 2008) |
- <12 ч от начала дискомфорта в груди.
- >12 ч от начала дискомфорта в груди при сохраняющейся ишемии миокарда.
- Подъем ST >=1 мм в 2 смежных отведениях (V1-6 или I, aVL или II, III, aVF или V3–4R).
- Новая или предположительно новая блокада левой ножки пучка Гиса.
|
|
Показания для тромболизиса при остром коронарном синдроме с подъемом ST (ACC/AHA, 2004; ESC, 2008) |
- <3 ч от начала симптомов.
- Задержка инвазивной реперфузии >90 мин от контакта с медиком.
- Отсутствие противопоказаний к тромболитикам.
- Анафилаксия на рентгенконтрасты.
|
|
Противопоказания для тромболизиса (ESC, 2008) |
Абсолютные
- Геморрагический инсульт или инсульт неясной природы любой давности.
- Ишемический инсульт в течение 6 мес, ИСКЛЮЧАЯ первые 3 ч.
- Большая травма/хирургия/повреждение головы в предшествующие 3 нед.
- Травма или новообразование центральной нервной системы.
- Гастроинтестинальное кровотечение в предшествующий месяц.
- Известное геморрагическое заболевание.
- Расслоение аорты.
- Некомпрессируемые пункции (например, печени или люмбальная).
Относительные
- Транзиторная ишемическая атака в предшествующие 6 мес.
- Пероральная терапия антикоагулянтами.
- Беременность или первая неделя после родов.
- Рефрактерная артериальная гипертензия >180/110 мм рт.ст.
- Тяжелые заболевания печени.
- Активная гастродуоденальная язва.
- Инфекционный эндокардит.
- Рефрактерная реанимация.
|
|
Чрескожное коронарное вмешательство |
 |
 |
ангиопластика |
катетер для аспирации тромба |
|
|
Показания для инвазивной реперфузии при остром коронарном синдроме с подъемом ST (AHA/ACCF, 2011; ESC, 2008) |
- <12 ч от начала симптомов.
- Острая сердечная недостаточность Killip III-IV.
- Клинические или ЭКГ признаки сохраняющейся ишемии миокарда в период 12-24 ч.
- Тромболитики неэффективны или противопоказаны.
- Пациент переносит рентгенконтрастные препараты.
|
|
Годовая смертность и время реперфузии (CAPTIM, WEST) |
Westerhout CM, et al. American Heart Journal. 2011;161:283-90.
|
|
Время до первичной ангиопластики и летальность |
Rathore SS, et al. BMJ. 2009;338:b1807.
|
|
Показания для инвазивного лечения при остром коронарном синдроме без подъема ST (ESC, 2011) |
Экстренное лечение
- Рефрактерные ангинозные боли.
- Острая сердечная недостаточность (III-IV класс по Killip).
- Жизнеопасные аритмии (фибрилляция желудочков, желудочковая тахикардия).
Ранее (<24 ч) лечение
- Повышение и снижение уровня тропонина.
- Динамические изменения ST или T.
- Риск по шкале GRACE >140.
В период госпитализации
- Диабет.
- Снижение функции почек (СКФ <60 мл/мин/1,73 м2).
- Сниженная функция левого желудочка (ФВ <40%).
- Ранняя постинфарктная стенокардия.
- Недавнее чрескожное коронарное вмешательство.
- Предшествующее коронарное шунтирование.
|
|
Сравнение тикагрелора и клопидогрела (PLATO) |
Wallentin L, et al. The New England Journal of Medicine. 2009;361:1045-57.
|
|
Лечение медикаментозное |
- Дезагреганты - аспирин + ингибиторы P2Y12-рецепторов (тикагрелор, прасугрел [при ЧКВ], клопидогрел).
- Нефракционированный гепарин (инфузия), эноксапарин или фондапаринукс.
- Бета-блокаторы - атенолол, метопролол, пропранолол.
- ИАПФ - зофеноприл, каптоприл, лизиноприл.
- Нитраты - инфузия нитроглицерина.
|
|
Вторичная профилактика |
- Противотромботические препараты - аспирин, тикагрелор/клопидогрел, варфарин.
- Бета-блокаторы - атенолол, бисопролол, карведилол, метопролол, пропранолол.
- ИАПФ - зофеноприл, каптоприл, лизиноприл, периндоприл, рамиприл, эналаприл.
- Статины - аторвастатин, симвастатин.
- Коррекция факторов риска - снижение АД <130/80 мм рт. ст., отказ от курения, контроль гликемии (HbA1c <6,5-7%), снижение и поддержание оптимального веса тела, физические нагрузки, холестерин ЛПНП <1,8 ммоль/л.
|
|
Образцы препаратов |
| клопидогрел |
клопидогрел |
нитроглицерин |
лизиноприл |
аспирин |
|
|
|
|
|
|
