|
Факторы риска |
- Возраст >40 лет.
- Длительная иммобилизация (инсульт, инфаркт миокарда).
- Анамнез тромбоэмболий, тромбоза глубоких вен ног.
- Варикозные вены.
- Злокачественные опухоли.
- Большая хирургия (ортопедия, малого таза).
- Травмы (переломы ног, таза).
- Тромбофилии (мутация фактора V Лейдена).
- Беременность, недавние роды.
- Нефротический синдром.
- Сердечная недостаточность.
- Дегидратация.
- Эстрогены.
- Венозные катетеры.
|
 |
|
|
Тромбоз глубоких вен ног
|
|
|
Проявления тромбоза глубоких вен ног
|
- Одностороннее припухание голеней и стоп (на 10 см ниже tibial tuberosity разница >1,5-3 см).
- Боль/напряжение в ногах.
- Синюшный или красноватый цвет кожи.
- Боль в икроножных мышцах при пальпации.
- Боль в икроножных мышцах при сгибании стопы.
- Расширение вен.
- Сдавление голени манжеткой болезненно при Р<=80 мм рт. ст.
|
|
Диагностика клиническая (Miniati M. et al, 1999; Stein P.D. et al, 1991)
|
Жалобы
- Одышка (80%).
- Плевральные боли (52%).
- Кашель (20%).
- Синкопе (19%).
- Загрудинные боли (12%).
- Кровохаркание (11%).
Физикальные данные
- Тахипноэ (70%).
- Хрипы (51%).
- Тахикардия (26%).
- Акцент II тона (23%).
- Тромбоз глубоких вен (15%).
- Гипотензия (14%).
- Цианоз (11%).
- Лихорадка (7%).
|
|
Приборы для определения D-димера
|
 |
 |
Triage Meter Plus, Biosite. |
Cobas h232, Roche Diagnostics. |
|
|
Диагностика
|
Признаки легочного тромбоза
- КТ ангиография (мультидетекторная) - метод выбора.
- МР ангиография.
- Перфузионная сцинтиграфия легких.
- Чреспищеводная эхокардиография.
- Рентгеновская ангиография.
Признаки внутрисосудистого тромбоза
- D-димер (>500 мкг/л) - отрицательный результат у пациентов низкого риска исключает ТЭЛА.
- Компрессионное ультразвуковое исследование вен ног.
Признаки перегрузки правых отделов сердца
- Электрокардиография.
- Ультразвуковое исследование сердца.
Признаки повреждения миокарда
- Тропонин: маркер повреждения миокарда.
Признаки массивной тромбоэмболии
- Шок.
- Системная гипотензия: САД<90 мм рт. ст. или снижение САД>40 мм рт. ст. в течение >15 мин.
|
|
Компьютерная томография
|
|
|
Классификация риска ТЭЛА (ESC, 2008) |
| Риск ранней смерти от ТЭЛА |
Факторы риска |
Тактика |
| шок/гипотензия |
дисфункция ПЖ |
повреждение миокарда |
| высокий, >15% |
+ |
+/- |
+/- |
тромболизис, эмболэктомия |
| средний, 3-15% |
- |
+/- |
+/- |
госпитализация |
| низкий, <3% |
- |
- |
- |
ранняя выписка, амбулаторное лечение |
|
|
Формулировка диагноза
|
| Диагноз |
МКБ |
Основной Ds: ИБС: Стабильная стенокардия III ФК, ПИКС (2010).
Осложнение: ХСН IV ФК. ТЭЛА, шок. |
I20.8 |
Основной Ds: Тромбофлебит вен нижних конечностей.
Осложнение: ТЭЛА, рецидивирующая (2009, 10.2010, 12.2010), риск средний, легочная гипертензия, ХСН II ФК. |
I80 |
| Основной Ds: ТЭЛА (11.07.2011) высокого риска, кардиогенный шок. Флеботромбоз подвздошно-бедренного сегмента вены справа. |
I26.0 |
| Основной Ds: ТЭЛА, риск средний. |
I26.9 |
|
|
Тактика ведения ТЭЛА высокого риска (ESC, 2008)
|
|
|
Тактика ведения ТЭЛА невысокого риска (ESC, 2008)
|
|
|
Лечение массивной ТЭЛА (ESC, 2008; ACCP, 2008)
|
- Кислород.
- Тромболизис: стрептокиназа 1,5 млн за 2 ч или тканевой активатор плазминогена 100 мг за 2 ч (можно 50 мг за 15 мин).
- Катетерная эмбоэктомия или фрагментация проксимального легочного тромба.
- Хирургическая эмболэктомия.
- Допамин при артериальной гипотензии.
|
|
Чрескожная тромбэктомия
|
 |
 |
Вакуумный катетер AngioJet. |
Тромбэктомия в левой главной легочной артерии
(Myat A., Ahsan A., 2007). |
|
|
Профилактика повторных тромбоэмболий (ESC, 2008; ACCP, 2008)
|
- Гепарин - 5 сут до развертывания эффекта варфарина:
- Нефракционированный - внутривенно 5000 ед болюс, далее 18 ед/кг*ч.
- Нефракционированный - подкожно 333 ед/кг, далее 250 ед/кг 2 раза.
- Эноксапарин - 1 мг/кг 2 раза или 1,5 мг/кг 1 раз п/к.
- Фондапаринукс 5-10 мг 1 раз п/к.
- Варфарин (МНО=2,0-3,0): 3 мес при преходящем риске тромбоэмболии; >=3 мес при первом эпизоде идиопатической тромбоэмболии; постоянно при рецидивах идиопатической тромбоэмболии или в случае сохранения факторов риска.
- Кава-фильтр: невозможность принимать антикоагулянты, рецидивы несмотря на прием антикоагулянтов.
|
|
Кава-фильтры
|
 |
 |
Съемный кава-фильтр. |
Постоянный кава-фильтр. |
|
|
Первичная профилактика тромбоэмболий (ACCP, 2008)
|
- Низкий риск: Ранняя и "агрессивная" активизация.
- Умеренный риск: гепарин 5000 ед п/к 2–3 раза, низкомолекулярный гепарин (п/к 1 раз эноксапарин 20 мг), фондапаринукс 2,5 мг п/к 1 раз.
- Высокий риск: низкомолекулярный гепарин (п/к 1 раз эноксапарин 40 мг), фондапаринукс 2,5 мг п/к 1 раз, варфарин (МНО=2,0–3,0).
- Умеренный или высокий риск ТЭЛА + высокий риск кровотечений: механическая профилактика эластическими чулками, помпой для ступней или перемежающаяся пневматическая компрессия.
|
|
Механическая профилактика тромбоза вен нижних конечностей
|
 |
 |
Венозная помпа для стоп. |
Перемежающаяся пневматическая компрессия. |
|
