Пневмонии

Определение

Инфекционное воспаление легочной паренхимы.

Этиология

Внебольничная пневмония

Streptocoсcus pneumoniae.
Haemophilus influenzae.
Chlamidia pneumoniae.
Mycoplasma pneumoniae.
Респираторные вирусы (грипп А и В, парагрипп, аденовирус, респираторный синцитиальный вирус).

Нозокомиальная пневмония

Streptocoсcus pneumoniae.
Haemophilus influenzae.
Staphylococcus aureus.
Enterobacteriacae.
Pseudomonas aeroginosa.

Streptocoсcus pneumoniae

Диагностика клиническая

Кашель с мокротой.
Лихорадка.
Притупление перкуторного звука.
Локально мелкопузырчатые, крепитирующие хрипы.

Диагностика лабораторная

Общий анализ крови.
Анализ мокроты: общий, посев.
Рентгенография: прямая, боковая.
Компьютерная томография - при неинформативной рентгенограмме.
УЗИ, плевральная пункция.
Диагностика туберкулеза: тесты на гамма-интерферон Т-клеток (T-SPOT.TB, QuantiFERON-TB Gold), Диаскинтест.

Рентгенография грудной клетки

Осложнения

Плевральный выпот (неосложненный и осложненный).
Эмпиема плевры.
Деструкция/абсцедирование легочной ткани.
Острый респираторный дистресс-синдром.
Острая дыхательная недостаточность.
Септический шок.
Вторичная бактериемия, сепсис, гематогенный очаги отсева.
Перикардит, миокардит.
Нефрит.

Классификация пневмонии

Условия возникновения	Внебольничная, нозокомиальная/госпитальная/внутрибольничная (>48 часов после госпитализации).
Локализация (R)	Сегмент, доля, легкое.
Тяжесть	Тяжелая, нетяжелая.
Этиология	Streptococcus pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Chlamidia pneumoniae.

Формулировка диагноза

Диагноз	МКБ
Основной Ds: Внебольничная пневмония, вызванная Str. pneumoniae, в нижней доле справа, нетяжелая.	J13
Основной Ds: Внебольничная пневмония, в верхней доле слева, тяжелая.	J18.1

Показания для госпитализации (ERS/ESCMID, 2011)

Подозрение на тяжелую пневмонию (оглушенность, тахипноэ >30, тахикардия >100, гипотензия <90/60 мм рт. ст.).
Нет эффекта на антибиотики.
Пожилые с повышенным риском осложнений (коморбидность: диабет, сердечная недостаточность, умеренная/тяжелая ХОБЛ, болезни печени, почек, злокачественные новообразования).
Подозрение на ТЭЛА.
Подозрение на злокачественное новообразование.

Перевод в палату интенсивной терапии. Критерии тяжелой пневмонии.
(IDSA/ATS, 2007; РРО, 2010; ERS/ESCMID, 2011)

Большие критерии

Потребность в механической ИВЛ.
Септический шок с необходимостью введения вазопрессоров (>4 ч).

Малые критерии

Частота дыхания>=30.
PaO2/FiO2 <=250.
Поражение >2 долей по R.
Оглушенность/дезориентация.
Уремия (азот мочевины >20 мг/дл).
Лейкопения (<4*109/л).
Тромбоцитопения <100*1012/л.
Гипотермия <36°C.
Гипотензия, требующая агрессивной инфузии.

Перевод в ПИТ: 1 большой или 3 малых критерия.

Лечение внебольничной пневмонии (IDSA/ATS, 2007; ERS/ESCMID, 2011)

Ситуация	Препараты
Амбулаторно, без сопутствующих заболеваний	Макролиды (эритромицин, кларитромицин, азитромицин), амоксициллин.
Амбулаторно, есть сопутствующие заболевания	1. Бета-лактамы (амоксициллин 1 г 3 раза, амоксициллин/клав. 2 г 2 раза, цефтриаксон 500 мг 2 раза) + макролиды. 2. Респираторные фторхинолоны (левофлоксацин [750 мг], моксифлоксацин).
Стационарно, вне ПИТ	1. Респираторные фторхинолоны (левофлоксацин [750 мг], моксифлоксацин). 2. Бета-лактамы (ампициллин, ампициллин/ИБЛ, цефотаксим, цефтриаксон, пенициллин G) +/- макролиды.
Стационарно, ПИТ	1. Бета-лактамы (цефотаксим, цефтриаксон) + азитромицин. 2. Моксифлоксацин или левофлоксацин +/- цефотаксим или цефтриаксон. 3. В случае риска P. aeruginosa: антисинегнойные цефалоспорины (цефтазидим) или карбапенем (лучше меропенем) + фторхинолоны (ципрофлоксацин, левофлоксацин) или макролид + аминогликозид (гентамицин, амикацин).

Назначение противокашлевых препаратов, отхаркивающих, муколитиков, антигистаминных, кортикостероидов и бронходилататоров, физиотерапии нецелесообразно (ERS/ESCMID, 2011).

Лечение нозокомиальной пневмонии (ATS, 2005; РРО, 2005)

Ситуация	Препараты
Ранняя (<=5 сут), без риска полирезистентных возбудителей	1. Бета-лактамы (амоксициллин/клав., цефотаксим, цефтриаксон). 2. Фторхинолоны (ципрофлоксацин, левофлоксацин, моксифлоксацин). 3. Карбапенемы (эртапенем).
Поздняя (>5 сут), риск полирезистентных возбудителей	Цефалоспорин (цефтазидим, цефепим) или карпабенем (имипенем, меропенем) или фторхинолоны (ципрофлоксацин, моксифлоксацин) или амикацин + Ванкомицин или линезолид.

Образцы препаратов

азитромицин	левофлоксацин	амоксициллин клавуланат	цефтриаксон