Хронический панкреатит

Определение

Необратимое повреждение поджелудочной железы с воспалением и фиброзом, приводящее к нарушению экзокринной (ацинарные клетки) и эндокринной (островки Лангерганса) ткани.

Морфологическая картина


Нормальный ацинус.	Разрушенная ацинарная ткань с замещением соединительной тканью.

Классификация хронического панкреатита TIGAR-O

Токсико-метаболический - алкогольный, лекарственный (ИАПФ, статины, гидрохлортиазид, фуросемид, кортикостероиды), почечная недостаточность, гиперпаратиреоз.
Идиопатический.
Генетический.
Аутоиммунный.
Рецидивирующий (острый).
Обструктивный - дисфункция сфинктера Одди, посттравматический фиброз панкреатического протока.

Сонография

Выраженные фиброзные изменения ткани. Контуры железы неровные, четкие.
Эхоструктура ткани диффузно-неоднородная, эхогенность и звукопоглощение значительно повышены.
За железой слабая акустическая тень.

Особенности боли при панкреатите

Локализуются в эпигастрии.
Иррадиируют в спину.
Облегчается при наклоне вперед, прижании коленей к груди.
Усиливается после еды.
Часто ночью.

Осложнения хронического панкреатита

Псевдокисты.
Желудочно-кишечные кровотечения (псевдокисты, псевдоаневризмы, тромбоз портальной или селезеночной вены).
Алкогольный цирроз печени.
Обструкция желчного протока.
Обструкция двенадцатипертстной кишки.
Панкреатическая фистула.
Рак поджелудочной железы.
Гастропарез.

Диагностика

Эндокринная функция: гипергликемия.
Эндокринная функция: стеатарея, секретиновый тест, эластаза и липиды фекалий.
Биохимический анализ крови: щелочная фосфатаза (холестаз), амилаза общая, амилаза панкреатическая, креатинин.
Визуальные тесты: обзорная R брюшной полости, УЗИ, эндоскопическое УЗИ, КТ, МРТ, ЭРХПГ.

Информативность визуальных тестов

Тест	Чувствительность	Специфичность
Сонография	60%	80-90%
КТ с контрастированием	75-90%	85%
МР ХПГ	85%	100%
ЭР ХПГ	75-95%	90%

КТ - компьютерная томография, МРХПГ - магнитно-резонансная холангиопакреатография,
ЭРХПГ - эндоскопическая ретроградная холангиопакреатография (Greenfield L.J., 1997).

Визуальные тесты


Кальцинаты поджелудочной железы при обзорной R-графии.	Камень в панкреатическом протоке при эндоскопической сонографии.

Формулировка диагноза

Диагноз	МКБ
Основной Ds: Хронический панкреатит, алкогольной этиологии, обострение. Осложнение: Портальная гипертензия. Вторичный сахарный диабет, легкое течение, компенсация.	K86.0
Основной Ds: ЖКБ: острый панкреатит, некротизирующий, тяжелый. Осложнение: Респираторный дистресс-синдром, острое повреждение почек, стадия 2.	K85.1

Лечение

Отказ от алкоголя и курения.
Устранение обструкции панкреатического протока: сфинктеротомия, удаление камней, стентирование.
Обезболивание.
Лечение стеатареи: ферменты - липаза 30000 ед (~10% продукции липазы в норме) с приемом пищи, триглицериды со средними цепями, витамины А, D, K.
Лечение гипергликемии (инсулин при вторичном диабете).

Лечение хронической боли

Анальгетики (ацетаминофен, трамадол, наркотические анальгетики).
Антидепрессанты (амитриптилин, венлафаксин).
Ферменты без оболочки (30000 ед липазы с едой и на ночь + антисекреторные препараты).
Устранение обструкции панкреатического протока.
Дренаж протока.
Декомпрессия псевдокист.
Панкреатэктомия.
Блокада pl.coeliacus, n.splanchnici.