Ревматическая лихорадка

Этиология

Бета-гемолитический стрептококк группы А. Streptococcus pyogenes.

Диагностика стрептококковой инфекции

Клиника: лихорадка >38, передняя шейная лимфаденопатия, нет кашля, охриплости голоса, конъюнктивита.
Стрептококковая культура из глотки.
Cтрептококковый антиген в мазках с миндалин в экспресс-тесте.
Повышенные или повышающиеся титры антистрептококковых антител (АСЛ-О >400-600 Ед/мл).

Экспресс диагностика стрептококковой инфекции


Genzyme's OSOM Ultra Strep A Test.	Binax NOW Strep A Test.

Ревматический артрит

Локализация:
Коленные, голеностопные,
реже лучезапястные, локтевые, плечевые, тазобедренные суставы.

Характеристика:
В первой атаке 75%,
нередко единственный большой критерий,
через 2-3 недели после стрептококковой инфекции,
асимметричный,
мигрирующий,
непродолжительный (до 2-3 нед без лечения),
без деструкций и деформаций,
полиартрит (>3 суставов),
быстрый (до 48 ч) эффект салицилатов.

Критерии ревматической лихорадки (Jones T.D.,1944)

Большие	Кардит, полиартрит, хорея, эритема кольцевидная, подкожные узелки.
Малые	Артралгия, лихорадка, маркеры воспаления (СОЭ, СРБ), >PR интервала на ЭКГ.
Диагноз	[2 больших или (1 большой + 2 малых критерия)] + [доказательство стрептококковой инфекции].

Проявления ревматической лихорадки


Кольцевидная эритема.	Ревматический артрит коленного сустава.	Подкожные узелки.	Вальвулит митрального клапана.

Классификация (АРР, 2003)

Варианты	Острая, повторная ревматическая лихорадка.
Клиника	Кардит (миокардит, вальвулит, перикардит), полиартрит, хорея, эритема кольцевидная, подкожные узелки.
Исход	Выздоровление, хроническая ревматическая болезнь сердца (с пороком, без порока).
Степень ХСН	I-IV функциональный класс.

Формулировка диагноза

Диагноз	МКБ
Основной Ds: Острая ревматическая лихорадка: миокардит, митральный вальвулит, мигрирующий полиартрит.	І01.1
Основной Ds: Повторная ревматическая лихорадка: кардит, стеноз митрального клапана I степени (S=1,6 см2, 12.04.2010). Осложнение: ХСН IIА ст., II ФК.	І01.9

Лечение

Антибиотики: бензилпенициллин 1,2 млн ЕД/сут 10 дней, эритромицин 250 мг 4 раза.
НПВС: аспирин, напроксен.
Сердечная недостаточность: ограничение соли, диуретики, ИАПФ.

Вторичная профилактика (ВОЗ, 2004)

Постоянная антибиотикотерапия пациентов после ревматической лихорадки или с ревматической болезнью сердца для предупреждения стрептококкового фарингита и повторных атак ревматической лихорадки.
Бензатинпенициллин 1,2 млн 1 раз в 3-4 нед.
Без кардита: до 18 лет, минимум 5 лет.
Кардит: до 25 лет, минимум 10 лет.
Порок сердца: пожизненно.

Первичная профилактика

Лечение стрептококкового фарингита для предупреждения развития ревматической лихорадки (FDA).
Бензатин пенициллин 1,2 млн 1 раз в/м.
Амоксициллин 0,5 г 2 раза 10 дней.
Азитромицин 500 мг 1 раз 5 дней per os.

Образцы препаратов

аспирин	азитромицин	эритромицин	бензатин пеницилллин