Приобретенные пороки сердца

Клапаны сердца и гемодинамика

Причины

Ревматическая болезнь сердца.
Инфекционный эндокардит.
Ишемическая болезнь сердца.
Идиопатическая кальцификация клапана.

Диагностика

Сердечная недостаточность, головокружение, обморок.
Нарушения ритма сердца.
Шум в сердце при аускультации.
Перегрузка камер сердца по ЭКГ.
Расширение тени сердца на рентгенограмме.
Эхокардиография - основной метод.
Зондирование камер сердца (манометрия, газы крови).
Контрастная ангиокардиография.

Мобильная эхокардиография


Vscan, GE Healthcare.

Эхокардиография при митральных пороках


Cтеноз митрального клапана (М-режим).	Недостаточность митрального клапана (цветовой допплер).

Эхокардиография при аортальных пороках


Стеноз аортального клапана (непрерывноволновой допплер).	Недостаточность аортального клапана (цветовой допплер).

Тяжесть порока сердца (ACC/AHA, 2008; EAE/ASE, 2009)

Степень тяжести	Недостаточность клапана Объем регургитации (мл)	Стеноз клапана S отверстия (см2)	Стеноз клапана Градиент давления (мм рт. ст.)
Легкий	<30	>1.5	<30
Средней степени	30-59	1-1.5	30-50
Тяжелый	>=60	<1	>50

Формулировка диагноза

Диагноз	МКБ
Основной Ds: Хроническая ревматическая болезнь сердца: стеноз митрального клапана (S=1.8 см2, 22.01.2010), стеноз и недостаточность аортального клапана. ХСН III ФК, IIБ ст.	І08.0
Основной Ds: ИБС: Инфаркт миокарда с зубцом Q передней стенки левого желудочка (12:45, 11.03.2009). Осложнение: Дисфункция папиллярных мышц, недостаточность митрального клапана (v=35 мл), СН II ФК.	I21.0
Основной Ds: Идиопатический кальцифицирующий стеноз устья аорты (S=1 см2, 13.04.2008). Осложнение: Обмороки. Стенокардия II ФК. ХСН II ФК, IIБ ст.	I35.0

Бета-блокаторы при аортальной регургитации

Sampat U., et al. JACC 2009;54:452-7.

Лечение

Сердечная недостаточность: ИАПФ/БРА, нифедипин (при аортальной недостаточности), бета-блокаторы, диуретики, сердечные гликозиды. Вазодилатирующие препараты не показаны при тяжелых стенозах.
Хирургическое лечение: пластика, имплантация клапана.
Чрескожные вмешательства: вальвулотомия, имплантация клапана.
Фибрилляция предсердий: контроль ЧСС, варфарин.
Профилактика тромбоэмболий: варфарин.
Профилактика ревматической лихорадки: бензатинпенициллин.
Профилактика инфекционного эндокардита: антибиотики при вмешательствах.

Чрескожная и трансапикальная имплантация аортального клапана

PARTNER. New England Journal of Medicine. 2010;363:1597-607.

Чрескожная реконструкция митрального клапана при регургитации

EVEREST II. New England Journal of Medicine 2011;364:1395-406.

Показания для хирургического лечения (ESC, 2007; ACC/AHA, 2008)

Диагноз	Показания для протезирования
Аортальный стеноз	Тяжелый аортальный стеноз + 1) наличие симптомов, 2) показания к коронарному шунтированию, 3) показания к хирургии восходящей аорты или других клапанов, 4) дисфункция левого желудочка (ФВ<0,5). Умеренный аортальный стеноз при показаниях к коронарному шунтированию, хирургии аорты или других клапанов.
Аортальная регургитация	Выраженная регургитация + 1) симптомы (одышка, СН II-IV ФК), 2) без симптомов с систолической дисфункцией ЛЖ (ФВ<=0,5), 3) при показаниях для коронарного шунтирования, хирургии восходящей аорты или других клапанов, 4) без симптомов с ФВ>0,5 и выраженной дилатацией ЛЖ (КСР>50-55 мм или КДР>70-75 мм).
Митральный стеноз	Показания для вальвулотомии Пациенты c умеренным/выраженным стенозом (<=1,5 см2) без тромбов в левом предсердии и клапаном подходящим для вальвулотомии + 1) СН II-IV ФК, 2) без симптомов с легочной гипертензией (>50 мм рт.ст.), 3) СН III-IV ФК c кальцифицированными клапанами и высоким риском операции. Пациенты, которые не подходят для баллонной вальвулотомии + 1) СН III-IV ФК c умеренным или выраженным стенозом (<=1,5 см2), 2) пациенты с выраженным стенозом (<=1,0 см2), тяжелой легочной гипертензией (>60 мм рт.ст.) и СН I-II ФК.
Митральная регургитация	Выраженная регургитация + 1) СН II-IV ФК при отсутствии тяжелой дисфункции ЛЖ (ФВ>0,3) или КСР>55 мм, 2) без симптомов с нетяжелой дисфункцией ЛЖ (ФВ=0,3–0,6) или КСР>=40 мм, 3) реконструкция клапана у пациентов с ФВ>0,6 и КСР<=40 мм с вероятностью успешной операции без митральной регургитации >90%, 4) без симптомов с сохраненной функцией ЛЖ и впервые выявленной фибрилляцией предсердий, 5) без симптомов с сохраненной функцией ЛЖ и легочной гипертензией (>50 мм рт.ст.), 6) СН III-IV ФК и ФВ<0,3 и/или КСР>55 мм если возможна успешная реконструкция клапана. У большинства пациентов реконструкция клапана предпочтительнее протезирования.

Примечание: КДР - конечный диастолический размер, КСР - конечный систолический размер, ЛЖ - левый желудочек, СН - сердечная недостаточность, ФК - функциональный класс.